Rumah Sakit Umum Medika Djaya RM.C.02.

08
Jl. Parit Haji Husin 1, Blok MD No. 1
Pontianak Tenggara - Kalimantan Barat Indonesia
Kodepos 78124. Tlp. 0561-5688463, 5688558, 5688437
Email : rsmedikadjaya@gmail.com

PENGKAJIAN BEDAH SARAF

Pengkajian mulai dilakukan pada tanggal : Jam :
Alergi □Ya, (jelaskan)_______________________ □ Tidak
Anamnesis (Allo/Auto)
Keluhan Utama:
Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu: □ Hipertensi □ Kencing manis □ Jantung □Lain-lain______________________

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga:

Skrining Nyeri
Nyeri: □Ya □ Tidak □ Tidak bisa dinilai
Bila Ya, Intensitas (0-10)____
Jenis: □ Akut □ Kronis

0 2 4 6 8 10
Tanda Vital
Keadaan Umum : Tekanan Darah : mm Hg Suhu : ºC
Kesadaran : Nadi : x/menit Pernafasan : x/menit

Berat Badan/ Tinggi Badan BB: kg TB: cm

Pemeriksaan Fisik Normal Jika Tidak Nomal, JELASKAN
Jantung
Paru
Abdomen
Muskuloskeletal
Pemeriksaan Saraf :
Kepala
Mata: Pupil: R. cahaya:
N. Cranialis:

Tanda Rangsang Meningeal: □ Kaku Kuduk □ Babinski □Lain-lain_________________________________

Badan dan Anggota Gerak Atas-Bawah:

Motorik: Reflex:

Sensorik:

Otonom:

Koordinasi, Gait, Keseimbangan:

Saraf Vegetatif:

Diagnostik :

Pemeriksaan Penunjang :

Tatalaksana/ Terapi :

Rencana :

Pengkajian selesai dilakukan pada tanggal : Jam :

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,

( ____________________________ )

73/RM/RSMD/FORM/V/2022 REVISI : 00