Nama Pasien : ______________________________

R.M / Kasus : _____________/________________

Tgl. Lahir : Tgl. Bln. Thn.
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Nama/No.Dokter : ______________________________
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tanggal Datang : ______________________________
HOME CARE GERIATRI
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : ALERGI : TIDAK JIKA YA TEMPELKAN
YA, LABEL ALERGI DISINI

INFORMASI UMUM
Keluhan utama :
Cara Datang : □ Jalan □ Kursi Roda □ Lain-lain,
Anamnesa dari : □ Pasien □ Keluarga, □ Lain-lain,

RIWAYAT KESEHATAN :
1. Riwayat Penyakit 2. Riwayat Pengobatan
No Sistem Keterangan Tahun No Nama Obat Dosis
1. Kardiovaskular 1.
2. Respirasi 2.
3. Saluran Cerna 3.
4. Saluran Kemih 4.
5. Neurologi 5.
6. Muskuloskeletal 6.
7. Hematologi 7.
8. Psikiatri 8.
9. Endokrin 9.
10. 10.
11.
12
Catatan : 13
14.
15.
Polifarmasi (obat ≥5) : □ Ada □ Tidak

3. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

4. Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan :

5. Riwayat Psikososial :
□ Hubungan pasien dengan anggota keluarga : □ Baik □ Tidak Baik,
□ Keyakinan :
□ Kebutuhan privasi tambahan :
□ Lain-lain, sebutkan :

6. Caregiver
□ Tidak Ada □ Ada, Bila ada : Nama : , No. Telp. :
□ Keluarga □ Bukan Keluarga □ Terlatih □ Tidak Terlatih

PENGKAJIAN

1. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran / Mental :
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Buruk
Tekanan Darah : □ Berbaring : mmHg; □ Duduk : mmHg; □ Berdiri : mmHg
Nadi : X/mnt ;
Suhu ; ⁰C ;
Pernapasan : X/mnt
Berat Badan : Kg; Tinggi Badan : Cm

Catatan :

1
2. Nyeri
Keluhan nyeri : □ Tidak Ada □ Ada (bila ‘Ada’, lakukan kajian dengan metode PQRST)

P : Penyebab timbulnya rasa nyeri :

Q : Rasa dari nyeri : □ Terasa Tumpul □ Seperti Terbakar □ Berdenyut □ Tajam / Menusuk
□ lain-lain,

R : Lokasi nyeri : 1, , 2. , 3.
Ada penyebaran nyeri : □ Tidak □ Ya, jelaskan areanya,

S : Skala nyeri
□ Wong Baker Faces Scale

0 2 4 6 8 10
(Tidak Nyeri)(Nyeri Ringan) (Nyeri Sedang) (Nyeri Berat)
□ Numeric□□
l--------l----------l----------l---------l---------l---------l--------l-------l--------l----------l 0 : Tidak Nyeri
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9□ 10 1–3 : Nyeri Ringan
4–6 : Nyeri Sedang
7 – 10 : Nyeri Berat
Nilai Pasien :

T : □ Kapan keluhan nyeri dimulai dan seberapa sering :

□ Lama nyeri berlangsung : , bersifat : □ Akut □ Kronik
□ Ada waktu tertentu yang menambah nyeri : □ Tidak □ Ya, jelaskan,

Catatan :

3. Status AFEK (Geriatric Depression Scale)

Pertanyaan Lingkari Jawaban SKOR
Apakah Anda sebenarnya cukup Cara Mengisi :
Ya Tidak - Bila yang dipilih Cetak Tebal, skor : 1
puas dengan hidup Anda ?
- Bila yang dipilih Bukan Cetak Tebal,
Apakah Anda sering merasa
Ya Tidak skor : 0
bosan ?
Apakah Anda sering merasa tidak
Ya Tidak Interpretasi Skor :
berdaya ?
Apakah Anda merasa tidak - Total skor 0 : Tidak depresi
- Total skor 1 : Kemungkinan depresi
berharga seperti perasaan Anda Ya Tidak
- Total skor 2 – 4 : Depresi
saat ini ? Total Skor ≥1 → lanjutkan kajian dengan
TOTAL SKOR GDS-15 item

Nilai Pasien :
Catatan :

4. Nutrisi (Malnutrition Screening Tools/MST)

Parameter
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan SKOR
dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan BB 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/baju terasa longgar 2 Bila TOTAL SKOR ≥ 2
c. Jika ‘Ya’, berapa penurunan BB tersebut : atau pasien dengan
i. 1 – 5 kg 1 diagnosis khusus,
ii. 6 – 10 kg 2 laporkan ke dokter
iii. 11 – 15 kg 3 pemeriksa untuk
iv. > 15 kg 4 dilanjutkan kajian
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan tentang nutrisi
i. Tidak 0
ii. Ya 1
TOTAL SKOR
3. Pasien dengan diagnosis khusus : □ Tidak □ Ya

2
 Catatan :
5. Status Fungsional (Barthel Activity Of Daily Living Index/B-ADL)
Indikator SKOR
Mengendalikan rangsang Buang Air Besar (BAB)
0  Tidak terkendali/Tidak teratur (perlu pencahar)
1  Kadang-kadang tidak terkendali (1 kali/minggu)
2 :Mandiri/Mampu mengendalikan
Mengendalikan rangsang Buang Air Kecil (BAK)
0 Tidak terkendali/pakai kateter Interpretasi hasil :
1 Kadang-kadang tidak terkendali (satu kali/24 jam) ● 0 – 4  : Ketergantungan Total
2 Mandiri ● 5 – 8  : Ketergantungan Berat
Membersihkan diri (cuci muka, sisir rambut, sikat gigi) ● 9 – 11  : Ketergantungan Sedang
0 Butuh pertolongan orang lain ● 12 – 19 : Ketergantungan Ringan
1 Mandiri ● 20 : Mandiri
Penggunaan toilet masuk dan keluar (melepaskan,
memakai celana, membersihkan, menyiram)
0 Tergantung pertolongan orang lain
Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi
1
dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan lain
2 Mandiri
Makan
0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
Berubah sikap dari berbaring ke duduk
0 Tidak mampu
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan sedikit (verban dan fisik)
3 Mandiri
Berpindah/berjalan
0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang Nilai Pasien :
3 Mandiri
Memakai baju _____________________________
0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (misalnya mengancingkan baju)
2 Mandiri
Naik turun tangga
0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
Mandi
0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
TOTAL SKOR

Catatan :

6. Risiko Jatuh (Time Up & Go / TUG)

KRITERIA PENILAIAN Ya Tidak
1. Pasien berjalan tidak seimbang / sempoyongan
2. Pasien berjalan menggunakan alat bantu
Ketika akan duduk pasien menggunakan sesuatu
3.
untuk menopang
Katagori risiko

Jam Periksa / Diperiksa Oleh

Katagori Risiko : ■ Tidak Berisiko (TB) : Tidak ditemukan salah satu kriteria
■ Risiko Rendah (RR) : Ditemukan 1 kriteria
■ Risiko Tinggi (RT) : Ditemukan 2 diantara 3 kriteria atau ketiga-tiganya

Catatan :
3
7. Status Psikologi :
□ Tenang □ Cemas □ Marah □ Sedih
□ Kecenderungan bunuh diri, dilaporkan ke :

8. Edukasi
Butuh edukasi : □ Tidak □ Ya (bila ’Ya’, gunakan formulir ’Pemberian Edukasi’)
Catatan :

9. Temuan Lain

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Jam pengkajian selesai dilakukan : , Nama dan TT Perawat :

Diketahui oleh DPJP, Jam : , Nama dan TT DPJP :

4
 PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN LANJUT USIA

Tanggal :.............................................
Nama :.............................................
Umur/ Jenis Kelamin :................tahun / .................

NO RISIKO SKALA HASIL

1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4
2 Pusing atau pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat(contoh : pasien yang mengalami 3
demensia)
4 Nokturia/Inkontinen 3
5 Kebingungan intermiten (contoh pasien yang mengalami delirium/ 2
Acute Confusional state)
6 Kelemahan umum 2
7 Oba-obat berisiko tinggi (diuretic, narkotik,sedative, antipsikotik, 2
laksatif, vasodilator, antiaritma, antihipertensi, obat hipoglikemik,
antidepresan, neuroleptic, NSAID)
8 Riwayat jatuh dalam 12 bulan akhir 2
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan/atau penglihatan 1
11 Usia 70 tahun ke atas 1
Jumlah

Tingkat Risiko :
 Risiko rendah bila skor 1 – 3 lakukan intervensi risiko rendah
 Risiko tinggi bila skor ≥ 4 lakukan intervensi risiko tinggi

5
 PENILAIAN ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL) DENGAN
INSTRUMEN INDEKS BARTHEL MODIFIKASI

Tanggal :.............................................
Nama :.............................................
Umur/ Jenis Kelamin :................tahun / .................
NO FUNGSI
1 Mengendalikan rangsang
BAB
2 Mengendalikan rangsang
3 Membersihkan diri (mencuci
wajah, menyikat rambut,
mencukur kumis, sikat gigi)
4 Penggunaan WC (keluar
masuk WC,
melepas/memakai celana,
cebok, menyiram)
5 Makan minum (jika makan
harus berupa potongan,
dainggap dibantu)
6 Bergerak dari kursi roda ke
tempat tidur dan sebaliknya
(termasuk duduk d tempat
tidur)
7 Berjalan di tepat rata (atau
jika tidak bisa berjalan,
menjalankan kursi roda)
8 Berpakaian (termasuk
memakai tali sepatu,
mengencangkan sabuk)
9 Naik turun tangga
10 Mandi
SKOR KETERANGAN HASIL
0 Tidak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)
1 Kadang-kadang tak terkendali (1 x / minggu)
2 Terkendali teratur
0 Tak terkendali atau pakai kateter
1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1 x / 24 jam)
2 Mandiri
0 Butuh pertolongan orang lain
1 Mandiri
0 Tergantung pertolongan orang lain
1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi
dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang
lain
2 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (mis : mengancing baju)
2 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
Skor total

Skor Modifikasi Barthel Indeks (Nilai AKS) :

20 : Mandiri (A)
12 – 19 : Ketergantungan Ringan (B)
9 – 11 : Ketergantungan Sedang (B)
5–8 : Ketergantungan Berat (C)
0–4 : Ketergantungan Total (C)

6
 INSTRUMEN
GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Tanggal :.............................................
Nama :.............................................
Umur/ Jenis Kelamin :................tahun / .................

Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan Perasaan Anda Selama Dua Minggu Terakhir
No Pertanyaan Skor
1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ? YA TIDAK
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan minat/ YA TIDAK
kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa ? YA TIDAK
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA TIDAK
5 Apakah anda mempunyai semangat baik setiap saat ? YA TIDAK
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda YA TIDAK
7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar hidup anda ? YA TIDAK
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? YA TIDAK
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi keluar dan YA TIDAK
mengerjakan sesuatu hal yang baru ?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat YA TIDAK
nada dibandingakan kebanyakan orang ?
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan ? YA TIDAK
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat kini ? YA TIDAK
13 Apakah anda merasa penuh semangat ? YA TIDAK
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? YA TIDAK
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari anda ? YA TIDAK
TOTAL SKOR

Panduan pengisian instrumen GDS

a. Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksaan akan menanyakan keadaaan perasaannya dalam dua
minggu terakhir, tidak ada jawaban benar salah, jawablah ya atau tidak sesuai dengan perasaan yang
paling tepat akhir-akhir ini.
b. Bacakan pertanyaan no 1-15 sesuai dengan kalimat yang tertulis, tunggu jawaban pasien.
Jika jawaban kurang jelas, tegaskan lagi apakah pasien ingin menjawab ya atau tidak. Beri tanda
(lingkari) jawaban pasien tersebut.
c. Setelah semua pertanyaan dijawab, hitunglah jumlah jawaban yang bercetak tebal. Setiap jawaban
(ya/tidak) yang bercetak tebal diberi satu (1).
d. Jumlah kor diantara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar ada gangguan depresi.
e. Jumlah skor 10 atau lebih menunjukkan ada gangguan depresi.