RM004Hal 1-3

REKAM MEDIS RAWAT INAP

LABEL IDENTITAS PASIEN
RS PKU AISYIYAH JEPARA
Jl. Kopral Sapari, 18A, Pengkol, Jepara, 59416
No. Telp (0291) 591276, pkuaisyiyahjepara@gmail.com

Masukdari :
DPJP :
ASSESMEN AWAL
Tiba Di :
PASIEN RAWAT INAP Ruangan(Tgl / Jam) :
Unit :

PERAWAT / BIDAN
Alergi
❑ Tidak ❑ Ya, BilaYa jelaskan di bawah ini : Bentuk Reaksi Alergi
Nama Obat / Bahan

Skrining Nyeri
Lokasi :
Nyeri :❑Ada ❑Tidak ……………………………………………………...........
Waktu :❑ Intermiten ❑ Terus menerus
Tipe :❑ Tekanan ❑ Terbakar ❑ Tertusuk ❑ Melilit ❑ Lainnya : ………………………............
:
Pencetus Nyeri
……………………………………………………………………………………………………
Skala Nyeri ❑Tidak ada nyeri, skor 0 ❑Nyeri Ringan, skor 1-3 Skor Nyeri
(VAS/WB) ❑Nyeri Sedang, skor 4-6 ❑Nyeri berat, skor 7-10
Asesmen Ulang Nyeri Penatalaksanaan Nyeri
Nyeri Ringan setiap 8 jam - Skala nyeri Nyeri Ringan dilakukan oleh perawat, bila tidak teratasi lapor DPJP
Nyeri Sedang setiap 4 Jam - Skala nyeri Nyeri Sedang sampai Berat oleh DPJP
Nyeri Berat setiap 1 Jam

Riwayat Penyakit

Keluhan Utama
Riwayat Penyakit
Sekarang
Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat penyakit
Dahulu
PemeriksaanFisikUmum
Kesadaran : ❑Compos Mentis ❑Apatis ❑Delirium ❑Somnolen ❑Soporo Koma ❑Koma
Keadaan Umum : ❑Baik ❑ Tampak Sakit ❑ Sesak ❑ Pucat ❑ Lemah ❑ Kejang ❑ Lainnya……………..
Total :
GCS : E: ………………. V: …………….. M : …………
……………...
BB : ………………….. TB : …………..
Tekanan Darah : …………. MmHg Suhu ……….oC Saturasi : ………….. %
Frekuensi Nadi : ……… Kali/Menit Irama : ❑Teratur ❑Tidak Teratur
Kekuatan Nadi : ❑Sangat Kuat ❑Kuat ❑Lemah ❑Tidak Teraba
Frekuensi Napas : …….. Kali/Menit
Suara Napas : ❑Vesikuler ❑Ronchi ❑Wheezing ❑Stridor
Skrining Gizi
Parameter Skor NilaiSkor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan 6 bulan terakhir
a. Tidak 0
b. Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi lebih longgar) 2
c. Ya, ada penurunan BB sebanyak :
- 1– 5 Kg 1
- 6– 10 Kg 2
- 11– 15 Kg 3
 - > 15 Kg 4
REKAM MEDIS-RAWAT
Tidak tahu
INAP 2 RM 004Hal 2-3

2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima makanan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor
3. Pasien dengan diagnose khusus ❑Ya ❑Tidak
(Kondis Khusus : Pasien dengan penurunan imunitas, Penyakit ginjal kronik, hemodialisis, geriatric, kanker kemoterapi, luka bakar,
DM, penurunan fungsi ginjal berat, sirosis hepatis, transplantasi, cedera kepala berat, pneumonia berat, stroke, bedah digestif, patah
tulang pinggul).

Catatan :
- Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh ahli gizi.
- Skor 0 - 1 Resiko malnutrisi Rendah,
- Skor 2 - 3 Resiko Malnutrisi Sedang,
- Skor 4 – 5 Resiko Malnutrisi Tinggi

Status Fungsional (Barthel Index)

Faktor
Skor Faktor Ketergantungan Skor
Ketergantungan
1. Kontrol BAB 6. Transfer (berbaringkeduduk)
2. Kontrol BAK 7. Berpindah/Berjalan
3. Personal
8. MemakaiPakaian
Hygiene
4. Toileting 9. Menaikitangga
5. Makan 10. Mandi
Total Skor
❑Ketergantungan total (0-4)❑Ketergantungan Sedang (9-11)
❑Ketergantungan Berat (5-8) ❑Ketergantungan Ringan (12-19) ❑Mandiri (20)
 Skor Ketergantungan Sedang s.d Total : Laporkan ke DPJP untuk konsultasi dengan dokter rehabilitasi medik
 Skor Mandiri s.d Ketergantungan Ringan : Evaluasi setiap 2 hari atau bila ada perubahan factor Ketergantungan
Psiko – Sosial – Ekonomi– Spiritual
Status Psikologis : ❑Tenang ❑Takut ❑Marah ❑Sedih ❑Lainnya ………………………………...............
Status Mental : ❑Sadar dan orientasi penuh ❑Ada kelainan perilaku, sebutkan : ……………………….
❑ Apakah ada perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya
Status Sosial Hubungan pasien dengan keluarga ❑Baik ❑Kurang baik
Pekerjaan : ❑Swasta ❑TNI/POLRI ❑PNS ❑Lainnya :…………………………………….
Status Pernikahan : ❑Single ❑Menikah❑Duda / Janda
Apakah memerlukan pelayanan / bimbingan rohani selama dirawat : ❑Tidak ❑Ya
BilaYa, Rohaniawan apa yang anda butuhkan :
❑Islam ❑Hindu ❑Budha❑Katolik❑Kristen ❑Lainnya ………………..
Kepercayaan khusus : ……………………………………………………………………………………………..
Kebutuhan Pola Fungsional
Kebutuhan Cairan
Minum : ……………… cc/hari; Perasaan haus berlebihan : ❑Ya ❑Tidak ;
Kebutuhan Eliminasi
Frekuensi BAK : ……. x / hari ; Jumlah : …… cc
Frekuensi BAB : ……..x / hari ; Warna : ……..; Bau: ……; Konsistensi : …….. ; Terakhir BAB: …………
Kebutuhan Persepsi / Sensori
Penglihatan : ❑Baik ❑Tidak ; Pendengaran : ❑Baik ❑Tidak ; Penciuman: ❑Baik❑Tidak
Pengecapan : ❑Baik ❑Tidak ; Perabaan : ❑Baik ❑Tidak
Kebutuhan Komunikasi
Berbicara : ❑Lancar ❑Tidak, Penyebabnya …………………………………………………………….
Pembicaraan : ❑Koheren ❑Inkoheren ; Disorientasi : ❑Ya ❑Tidak
Kebutuhan Istirahat
Jumlah tidur : ….. jam/hari ;Obat tidur: ❑Ya ❑Tidak JikaYa, Jenisnya : ……….. Dosis ……………..
 RM 004Hal 3-3
REKAM MEDIS RAWAT INAP
Keadaan saat ini: ❑Bisa tidur ❑Tidak bias ❑Alasan …………………………………………………….
DOKTER
Anamnesa
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga
Obat-obatan yang sedang dikonsumsi dan / atau dibawa pasien saat ini :

Hasil Pemeriksaan Penunjang yang sudah ada

Tanggal Pemeriksaan Kesan / Hasil

SkriningNyeri
Numeric Racting Scale (NRS) untuk anak > 6 tahun dan dewasa Intensitasnyeri “Wong Baker Faces Pain Rating Scale”

Pemeriksaan Fisik
Kepala : Pemeriksaan fisik khusus terkait keluhan saat ini

Leher:

Thorax:
Paru:

Jantung:

Abdomen:

Extrimitas:

DAFTAR MASALAH DAN DIAGNOSIS

Daftar Masalah Medis

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

INSTRUKSI AWAL DOKTER

Jepara, Tgl ………………….. Jam ………. Jepara, Tgl ………………….. Jam ……….
TandaTangan DPJP Tanda Tangan Perawat

Nama : ……………………… Nama : ……………………….