KASUS :

Tanggal Pengkajian :

Nama Pasien :
Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir :
Usia : Tahun
Pekerjaan :
No. Register :
Ruang :
Diagnosa Penyakit :
Tanggal MRS :
Obat :

KONDISI FISIK KLINIS GANGGUAN SALURAN CERNA ( √ )

KU : Baik / Cukup / Lemah ( ) Tidak ada
TD : mmHg ( ) Mual
0
S : C ( ) Muntah
N : x/Menit ( ) Diare
P : x/Menit ( ) Konstipasi
( ) Sulit Mengunyah/Menelan
( ) Lain-lain : Gusi Berdarah

ANTROPOMETRI
BB : Kg
BB Sebelum : Kg
TB : Cm
Lila : Cm
RL : Cm
TL : Cm

Pola Makan : x sehari makan

Nafsu Makan :
Alergi :
Pantangan :
Diet Tertentu :
Riwayat Edukasi Gizi :
Suplemen / Herbal :
Keluhan MRS :
Riwayat Penyakit Dahulu : Diabetes ( ), Hipertensi ( ), Jantung ( ), ….
Kebiasaan Makan Dahulu :

Makanan manis ( Ya / Tidak )

Makanan gorengan ( Ya / Tidak )
Makanan asam ( Ya / Tidak )
Makanan bersantan ( Ya / Tidak )
Minum kopi ( Ya / Tidak )
Minum teh ( Ya / Tidak )
Sarapan ( Ya / Tidak )
Makna malam ( Ya / Tidak )
Lain – lain ……

ASUPAN MAKANAN
Makanan RS di habiskan ? ( Ya / Tidak )
Apakah ada makanan dari luar yang dimakan ? ( Ya / Tidak )

RECALL
Waktu Berat
Menu Bahan Makanan
Makan URT Gram
 MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST)
No Uraian Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?

 Tidak 0
 Tidak Yakin (ada tanda baju menjadi lebih longgar) 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak:
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
 >15 kg 4

 Tidak tahu berapa kg penurunannya 2

2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan
kesulitan menerima makanan?

 Tidak 0
 Ya 1

Total skor

Kesimpulan : Beresiko malnutrisi / tidak beresiko malnutrisi