PENILAIAN GIZI AWAL (Malnutrition Screeninng Tool)

Berat Badan : Kg Tinggi Badan : Cm IMT : Kg/m2

No Parameter Skor Nilai
Skor
1 Apakah Pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan /
tidak diinginkan dlm 6 bulan terakhir?

0
Tidak ada penurunan berat badan

2
Tidak yakin/ tidak tahu / terasa baju lebih longgar

Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1

2
1 - 5 kg

3
6 – 10 kg

4
11 – 15 kg

>15 kg

2 Apakah Asupan makanan Berkurang karena tidak nafsu

makan ?
0
Tidak

1
Ya

3 Pasien dengan diagnose Khusus:

(missal : penurunan Imunitas , penyakiut ginjal kronik Ya
hemodalisis, geriatric, kangker kemotrapi, luka bakar,
DM, penurunan fungsi Ginjal berat, Sirosis hepatis,
transplantasi, cedera kepala berat, pneumoniaberat,
stoke, bedah digestif, patah tulang, dll) tidak

Skor
total