FORM SKRINING GIZI

(Berdasarkan Malnutrition Screening Tools/MST)

Nama : Ny. A Tanggal Lahir : 12 Februari 1972

Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 49 tahun
Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
1.
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/ tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu
makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor 0
3. Pasien dengan diagnosis khusus? ✓ Ya Tidak
Atherogenik dislipidemia dengan hipertensi
terkontrol
(Kondisi khusus : pasien anak, pasien dengan penurunan imunitas,
penyakit ginjal kronik, penyakit ginjal kronik hemodialisis, geriatri,
kanker, kanker kemoterapi, luka bakar, Diabetes Mellitus, penurunan
fungsi ginjal berat, sirosis hepatis, transplantasi, cidera kepala berat,
pneumonia berat, stroke, bedah digestif, patah tulang pinggul, PPOK,
transplantasi sumsum tulang, DM, tipes, dll)
Sudah dibaca dan diketahui oleh tenaga gizi ✓ Ya Tidak
Catatan: Kesan :
Bila skor ≥2 dan atau pasien dengan kondisi Os memiliki risiko rendah
khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh terhadap malnutrisi dengan
tenaga gizi. diagnosis khusus
- Skor 0-1 Risiko malnutrisi rendah atherogenik dislipidemia
- Skor 2-3 Risiko malnutrisi sedang dengan hipertensi
- Skor 4-5 Risiko malnutrisi tinggi terkontrol

Tanda tangan,

( )
 FORM SKRINING GIZI

(Berdasarkan Malnutrition Screening Tools/MST)

Nama : Ny. A Tanggal Lahir : 12 Februari 1972

Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 49 tahun
Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
1.
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/ tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu
makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor 0
3. Pasien dengan diagnosis khusus? ✓ Ya Tidak
Atherogenik dislipidemia dengan hipertensi
terkontrol
(Kondisi khusus : pasien anak, pasien dengan penurunan imunitas,
penyakit ginjal kronik, penyakit ginjal kronik hemodialisis, geriatri,
kanker, kanker kemoterapi, luka bakar, Diabetes Mellitus, penurunan
fungsi ginjal berat, sirosis hepatis, transplantasi, cidera kepala berat,
pneumonia berat, stroke, bedah digestif, patah tulang pinggul, PPOK,
transplantasi sumsum tulang, DM, tipes, dll)
Sudah dibaca dan diketahui oleh tenaga gizi ✓ Ya Tidak
Catatan: Kesan :
Bila skor ≥2 dan atau pasien dengan kondisi Os memiliki risiko rendah
khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh terhadap malnutrisi dengan
tenaga gizi. diagnosis khusus
- Skor 0-1 Risiko malnutrisi rendah atherogenik dislipidemia
- Skor 2-3 Risiko malnutrisi sedang dengan hipertensi
- Skor 4-5 Risiko malnutrisi tinggi terkontrol

Tanda tangan,

( )