FORMULIR SKRINING GIZI ANAK

PEDIATRIC YORKHILL MALNUTRITION SCORE (PYMS)

Nama : Tanggal Pemeriksaan :

Nomor Rekam Medis : Umur :
Tanggal Lahir : Berat Badan :
Jenis Kelamin : L / P Tinggi Badan/Panjang Badan :
BMI :
N Kriteria Skor
o
1. Status Antropometri
BB/TB untuk anak <5 tahun ≥ (-2SD) 0
BMI/U untuk anak ≥ 5 tahun < (-2SD) 2
2. Kehilangan atau penurunan berat Tidak ada 0
badan akhir-akhir ini Ada 2
3. Asupan dalam 1 minggu terakhir Makan seperti biasa 0
Ada penurunan 1
Tidak makan sama 2
sekali atau sangat
sedikit
4. Anak sakit berat *) Tidak 0
Ya 2
Skor total
Kesimpulan Tanpa resiko
Resiko Rendah
Resiko Tinggi
Tindakan Skrining ulang 1
minggu kemudian
Skrining ulang 3 hari
lagi
Rujuk ke dietisien
Perawat Nama
Tanda Tangan
Keterangan:

*) Penyakit yang berisiko terjadi gangguan gizi diantaranya: dirawat di HCU/ICU, penurunan
kesadaran, kegawatan abdomen (pendarahan, ileus, peritonitis, assites massif, tumor
intraabdomen besar, post operasi), gangguan pernafasan berat, keganasan dengan komplikasi,
gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes mellitus, atau kondisi sakit berat lainnya.

 Skor ≥ 1 : Risiko tinggi perlu asesmen lebih lanjut oleh dietisien dan atau dokter divisi gizi
 Skor 1 : risiko rendah, perlu dilakukan skrining kembali setelah 3 hari
 Skor 0 : tanpa risiko, perlu dilakukan skrining kembali setelah 1 minggu
FORMULIR SKRINING GIZI DEWASA

Nama
No Rekam Medis
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin L / P
Tanggal Pemeriksaan

SKRINING MALNUTRISI*
MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST)

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan (dalam 1 bulan terakhir) 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin ada penurunan 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
Tidak 0
Ya 1
3. Pasien dengan diagnosa khusus
Tidak 0
Ya 2
Kondisi khusus penyakit pasien penurunan imunitas, diare, hipertensi, gangguan
ginjal, gangguan jantung, geriatri, diabetes mellitus, stroke, luka bakar, hepatitis dll
TOTAL SKOR
Bila skor ≥ 2 maka dilakukan pengkajian lanjut oleh ahli gizi
Sudah dilaporkan ke ahli gizi Tidak Ya, Tanggal & Jam...........
Bila skor < 2 skrining ulang 3 hari

Perawat Nama
Tanda Tangan
 RUJUKAN GIZI

RUJUKAN
Tanggal/bulan/tahun Jam:
Dirujuk ke
Sebab dirujuk
Diagnosis sementara
Tindakan sementara
Yang Merujuk

……………………………………….

UMPAN BALIK RUJUKAN

Diagnosis
Tindakan
Anjuran
Tanggal

Penerima rujukan

……………………………………….