KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI d. Lain – lain sebutkan ..........................................

2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas

kesehatan( Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) ?
I. IDENTITAS RESPONDEN a. Kurang dari 1 KM
Nama Responden : ..................................... b. 1 – 5 KM
Alamat : ..................................... c. >5 KM
Tanggal wawancara : .....................................
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan ?
a. Jalan kaki
II. DATA KELUARGA b. Kendaraan pribadi (sepeda,motor,mobil)
1. Nama KK : .................................... c. Angkutan umum
2. Umur : ....................................
3. Jenis Kelamin : .................................... 4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
4. Agama : .................................... a. Jamkesda : 1. Ya 2. Tidak
5. Pendidikan : .................................... b. Iuran dana sehat : 1. Ya 2. Tidak
6. Pekerjaan : .................................... c. BPJS / Asuransi lainnya : 1. Ya 2. Tidak
7. Anggota Keluarga: ....................................
Statsus dlm
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
NO Nama Keluarga L/P Pendidikan
1. Apakah dikeluarga Anda mempunyai ibu hamil ?
a. Ya, lanjut ke no. 2
b. Tidak, lanjut ke no. 12
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
8. Jumlah penghasilan per bulan a. Dokter
a. Kurang dari Rp.750.000 b. Bidan
b. Rp.1.000.000 – Rp.1.500.000 c. Dukun/keluarga
c. Lebih dari Rp.1.500.000 KHUSUS pertanyaan No. 4 – 13 berlaku untuk tahun 2022
9. Apakah penerima bantuan dari pemerintah ? 4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan
1. Ya 2. Tidak kehamilan minimal 4 kali ? Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak, alasan ............................................................
A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya ? 5. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
a. Tenaga Kesehatan Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
b. Tradisional ( Dukun atau alternatif) a. Ya , sebutkan ..................................................
c. Diobati sendiri b. Tidak
6. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda ? Bagi yang 15. Apakah keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi ?
mempunyai bayi ( makan dibawah jam 9 pagi )
a. Tenaga kesehatan a. Ya
b. Dukun bayi b. Tidak, alasan ..........................................................................
c. Lain – lain, sebutkan ......................................... 16. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang ? ( makanan 4 sehat 5 sempurna: nasi, sayur, ikan, telur, tempe, tahu
7. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian : dan susu )
(tahun 2018 – 2019) a. Ya
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya : .................... 2. Tidak b. Tidak, alasan .........................................................
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : .................... 2. Tidak 17. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber iodium ?
c. Ibu Hamil : 1. Ya, penyebabnya : .................... 2. Tidak a. Ya
d. Ibu Melahirkan : 1. Ya, penyebabnya : .................... 2. Tidak b. Tidak, alasan .........................................................
18. Apakah anda mengetahui apa itu stunting ?
8. Di Keluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir a. Ya, jelaskan……………………………………………………………………………………
Rendah, <2500 gram ) cukup umur ?(tahun 2022) b. tidak
a. Ya 19. apakah ada anggota keluarga anda yang stunting?
b. Tidak a. Ya b. tidak
20. Sejak usia berapa stunting dapat dicegah?
9. Apakah anak terakhir Anda memperoleh imunisasi lengkap ? a. Sejak di kandungan b. usia dibawah 59 bulan
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia > 10 bulan 21. Taukah anda kapan pemberian MPASI?
a. Ya a. Kapan bayi terlihat mau makan
b. Tidak, alasan ........................................................ b. 6 bulan keatas
10. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi ? 22. Makanan apa yang diberikan sebagai MPASI?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan a. Makanan yg bayi mau b.
a. Ya 23. Taukah anda tentang pendamping keluarga?
b. Tidak, alasan ......................................................... a. Ya b. tidak
11. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali pertahun) di
posyandu ? Bagi keluarga yang mempunyai balita
a. Ya C. SURVEILANS
b. Tidak, alasan ......................................................... Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
12. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang / 1. Batuk pilek
BGM / Buruk ? Lihat dalam KMS a. Ya, sebutkan penderitanya ....................... Umur : ........... th
a. Ya, apa tindakan yang Anda lakukan : b. Tidak
b. Tidak 2. Diare
13. Apakah bayi Anda diberikan ASI Ekslusif ( hanya diberikan ASI saja? ) Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
Bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-12 bulan a. Ya, sebutkan penderitanya ....................... Umur : ........... th
a. Ya b. Tidak
b. Tidak, alasan .................................... 3. Demam Berdarah
14. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi ? Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik – bintik merah pada kulit,
a. Ya, sebutkan : .................... alasan ......................................... mimisan)
b. Tidak, alasan .......................................................................... a. Ya, sebutkan penderitanya ....................... Umur : ........... th
b. Tidak
4. TBC ( Flek Paru )
 Gejalanya : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari 5.
Jenis kamar mandi :
a. Ya, sebutkan penderitanya ....................... Umur : ........... th a. Terbuka
b. Tidak b. Tertutup
5. Gatal - gatal 6. Pembuangan limbah kamar mandi
a. Ya, sebutkan penderitanya ....................... Umur : ........... th a. Tergenang dipekarangan
b. Tidak b. Ke sawah atau kebun
6.Campak c. Ke selokan / sungai
a. Ya, sebutkan penderitanya ....................... Umur : ........... th d. Dibuatkan sarana khusus / SPAL
b. Tidak e. Lainnya, sebutkan .............................................
7. Pembuangan sampah rumah tangga :
7.Hepatitis a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
Gejala : Nyeri perut, disertai warna kunig pada mata, kencing seperti air teh b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
a. Ya, sebutkan penderitanya ....................... Umur : ........... th c. Tidak tersedia, alasan ...................................................
b. Tidak 8. Pembuangan sampah pekarangan :
a. Tersedia
8.Varicella ( cacar air )
b. Tidak tersedia, alasan ...................................................
a. Ya, sebutkan Penderitanya ....................... Umur : ............ th
b. Tidak 9. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN / SPAL
1. Pembuangan kotoran ( jamban Keluarga ) b. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka,
Syarat : kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air alasan .......................................................................................
bersih minimal 10 meter, ketersediaan air bersih, gulu bnayak (jamban leher 10. Ventilasi :
angsa) dan memiliki septitank a. Ada jendela, ada lubang angin / ventilasi
a. Ada sarana, memenuhi syarat b. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin / ventilasi,
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat alasan ....................................................................................
c. Tidak ada sarana, alasan ................................ 11. Lantai rumah terbuat dari :
2. Penyediaan air bersih, mengambil dari sumber yang : a. Tanah
(jawaban bisa lebih dari satu) b. Plester/semen
a. Sumur c. Ubin/keramik
b. PDAM 12. Ruang tidur :
c. Sungai a. Terang dan tidak lembab
d. Lainnya, sebutkan ........................................... b. Ada, tidak terang dan lembab
3. Kualitas air bersih yang dipakai sehari – hari : c. Tidak ada ruang tidur, alasan .......................................
(jawaban bisa lebih dari satu) 13. Atap rumah :
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih) a. Seng/genteng
b. Tidak berasa, tidak berbau dan atau keruh b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
c. Lainnya, sebutkan .......................................... 14. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan)
a. Asbes
4. Kamar mandi yang dipakai keluarga : b. Triplek
a. Ada, didalam rumah c. Anyaman bambu
b. Ada, diluar rumah d. Tanpa langit – langit
c. Tidak ada, alasan ..........................................
15. Kandang ternak
a. Terpisah dari rumah 6.Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olahraga minimal
b.Menempel / menjadi satu dengan rumah 10 menit sehari?
c. Tidak punya kandang, alasan a.Ya
16. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman obat keluarga jahe, kunyit, b.Tidak, alasan.............
kencur) atau P3K (Betadine, minyak kayu putih, obat gosok dll) 7.Apakah keluarga anda rutin menyapu/membersihkan rumah setiap
a. Ya, minimal 3 jeniss hari?
b. Ya, kurang dari 1 jenis a.Ya
c. Tidak, alasan.... b.Tidak, alasan.............
E. PROMKES 8.Apakah keluarga anda biasa membuka jendela pada saat pagi atau
1. Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok? setengah hari?
a. Ya a.Ya
b.Tidak b.Tidak, alasan.............
2.Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan dengan 9. Apakah ada angota keluarga yang menderita hipertensi?
dengan sabun sebelum makan? a. ya, minum oba t teratur
a.Ya b.ya, tidak teratur minum obat
b.Tidak, alasan........ c.tidak
3.Apakah anggota keluarga anda sudah mendapatkan vaksin covid 19? 10. apakah ada anggota keluarga yang didiagnosis dengan masalah kesehatan jiwa?
a. Ya,lengkap (dosis 1, 2 dan booster) a. ada b. tidak
b.2 dosis 11. Apakah ada anggota keluarga yang dipasung?
c Tidak, alasan ……… a. ya b. tidak

F. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA F. KESEHATAN REMAJA

1.Apakah anggota keluarga anda melakukan PSN (Pemberantasan 1.Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang?
Sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali? a.Pengangguran
a. Ya b.Hasil positif : olahraga, kegiatan rohani
b.Tidak c.Lainnya
2.Apakah remaja sudah mendaptkan pendidikan kesehatan oleh petugas
2.Apakah keluarga anda terbiasa minum air yang dimasak terlebih kesehatan tentang narkoba dan seks bebas?
dahulu? a.Pernah
a.Ya b.Tidak
b.Tidak, alasan.............
3.Apakah keluarga anda sehari-hari biasa membuang sampah pada 4.Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
tempatnya? a.Berbicara dengan orangtua dan keluarga
a.Ya b.Berbicara keteman
b.Tidak, alasan............. c. Diam saja
4.Apakah keluarga anda biasa makan sayur dan buah 3 kali sehari? d. Mengalihkan keperilaku negatif (mabuk, merokok, dll)
a.Ya e.Lainnya
b.Tidak, alasan............. 5. Apakah remaja mendapatkan penyuluhan kesehtan oleh petugas
5.Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci terlebih dahulu? kesehatan dalam 6 bulan terakhir?
a.Ya a.Pernah, topiknya...............
b.Tidak, alasan............. b.Tidak
G. KESEHATAN LANSIA
1.Apakah terdapat posyandu lansia ditempat anda?
a.Ada
b.Tidak

...