PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG A.

Akses Pelayanan dan Pembiayaan Kesehatan

DINAS KESEHATAN 1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya?
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH a. Tenaga Kesehatan (mantri, dokter, bidan desa, puskesmas, rumah sakit)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
UPT PUSKESMAS NANTI AGUNG c. Diobati sendiri
Desa karang Tengah kecamatan Tebat Karai Kabupaten Kepahiang
Email : pkmnantiagung@gmail.com ,KEPAHIANG 39373 d. Lain-lain, Sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes. Praktek Swasta) yang ada?
KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI
a. Kurang dari 1 km c. 6 – 10 km
b. 1 – 5 km d. Lebih dari 10 km
I. Identitas Responden
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
Nama Responden :
a. Jalan kaki
Alamat :
b. Kendaraan pribadi (sepeda, sepeda motor, mobil)
Tanggal Wawancara :
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta BPJS Kesehatan?
II. Data Keluarga
a. Ya
1. Nama KK :
b. Tidak
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
B. Kesehatan Ibu dan Anak
4. Pendidikan :
1. Apakah Ibu memeriksakan kehamilan secara rutin setiap bulan? (bagi keluarga
5. Pekerjaan :
yeng memiliki ibu hamil)
6. Anggota Keluarga :
a. Ya
L/ Status dalam
No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan b. Tidak, Alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P Keluarga
Saran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................................
2. Apakah Ibu mengikuti kelas ibu setiap bulan?
a. Ya
b. Tidak, Alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Saran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................................
7. Penghasilan per bulan : 3. Bagaimana respon dari suami atau keluarga setelah mengikuti kelas ibu?
a. Kurang dari 750.000 a. Setuju
b. 750.000 – 1.500.000 b. Kurarng setuju, Alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. Lebih dari 1.500.000 Saran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Apakah ada kegiatan desa yang rutin dilakukan ? ..............................................................
a. Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif? (bagi keluarga yang memiliki bayi
b. Tidak usia 6 – 11 bulan)
 a. Ya Saran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Tidak, Alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Apakah Bapak/Ibu/Keluarga yang terkena penyakit hipertensi berobat aktif dan
Saran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . teratur di pelayanan kesehatan?
.............................................................. a. Ya
5. Apakah Anda selalu membawa bayi/balita Anda ke posyandu? (bagi keluarga b. Tidak, Alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
yang memiliki anak usia 0-59 bulan) Saran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a. Ya, setiap bulan
b. Ya, kadang-kadang, Alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E. Pengobatan Diabetes Mellitus (Kencing Manis)
c. Tidak, Alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Apakah Bapak/Ibu tahu tentang penyakit diabetes mellitus?
6. Apakah bayi Anda memperoleh imunisasi sesuai usia? (Lihat Buku KIA/KMS) a. Ya
a. Ya b. Tidak
b. Tidak, Alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Apakah ada anggota keluarga yang sedang/pernah terkena penyakit diabetes
Saran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . mellitus?
.............................................................. a. Ya
b. Tidak
C. Pengobatan Tubereulosis 3. Apakah Bapak/Tou/Keluarga yang terkena penyakit diabetes mellitus berobat
1. Apakah Bapak/Ibu tahu tentang penyakit tuberculosis/ TBC Paru" aktif dan teratur di pelayanan kesehatan?
a. Ya a. Ya
b. Tidak b. Tidak, Alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Apakah ada anggota keluarga yang pernah terjangkit penyakit tersebut Saran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a. Ya F. Pengobatan Gangguan Jiwa
b. Tidak 1. Apakah Bapak/Ibu tahu tentang gangguan jiwa ?
3. Apakah Bapak/Ibu/Keluarga yang terkena penyaki: TBC berobat aktif dan teratur a. Ya
sampai tuntas dan dinyatakan sembuh? b. Tidak
a. Ya 2. Apakah ada anggota keluarga yang sedang/pernah terkena penyakit gangguan
b. Tidak, Alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jiwa ?
Saran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Ya
.............................................................. b. Tidak
D. Pengobatan Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi) 3. Apakah keluarga yang tekena penyakit gangguan jiwa berobat aktif atau teratur
1. Apakah Bapak/Ibu tahu tentang penyakit hipertensi? di pelayanan kesehatan ?
a. Ya a. Ya
b. Tidak, Alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Tidak, Alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Saran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Saran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................................
2. Apakah ada anggota keluarga yang sedang/pernah terkena penyakit hipertensi? G. Anggota Keluarga Tidak Merokok
a. Ya 1. Apakah Bapak/Ibu tahu tentang bahaya rokok?
b. Tidak, Alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Ya
 b. Tidak
2. Apakah ada anggota keluarga yang merokok aktif?
a. Ya
b. Tidak
3. Bagaimana respon Bapak/Ibu terhadap larangan merokok dalam rumah?
a. Ya
b. Tidak, Alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Saran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................................
H. Kesehatan Lanjut Usia
1. Apakah anggota keluarga yang lansia aktif mengikuti posyandu lansia?(hagi
keluarga yang memiliki anggota keluarga yang berusia lebih dari 59 tahun)
a. Ya
b. Tidak, Alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Saran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................................
2. Apakah respon Bapak?lbu terhadap kegiatan posyandu lansia?
a. Setuju
b. Kurang Setuju, Alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Saran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................................
I. Kesehatan Lingkungan
1. Apakah keluarga memiliki sarana MCK (mandi, cuci,kakus) sendiri?
a. Ya
b. Tidak, Alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Saran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................................
2. Apakah anggota keluarga terbiasa BAB di jamban keluarga?
a. Ya
b. Tidak, Alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Saran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................................
3. Apakah keluarga memiliki Sarana Air Bersih?
a. Ya, Sebutkan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Tidak, Alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
Saran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................................
J. Promosi Kesehatan
1. Apakah ada keluarga yang mempunyai bayi baru lahir, kalau ada apakah bayi
lahir dengan dokter, bidan, atau tenaga kesehatan lainnya?
a. Ya
b. Tidak, Alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Saran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................................
2. Apakah ibu memberikan ASI saja kepada bayi dr umur 0-6 bulan tanpa makanan
tambahan?
a. Ya
b. Tidak, Alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Saran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................................
3. Apakah bayi rutin datang ke posyandu dan di timbang setiap bulan?
a. Ya
b. Tidak, Alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Saran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................................
4. Apakah keluarga mengkonsumsi buah dan sayur setiap hari?
a. Ya
b. Tidak, Alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Saran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................................
5. Apakah semua keluarga disiplin untuk mencuci tangan dan menggunakan
sabun?
a. Ya berapa kali sehari : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Tidak, Alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Saran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Adakah disediakan tempat buang sampah tertutup di rumah atau di halaman
rumah?
a. Ya, dengan cara apa sampah di kelola :
b. Tidak, Alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Saran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .