PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN

Jl. Raya Lajer Kec. Tukdana - Indramayu 45272

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Peran dan fungsi Puskesmas dalam Penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan seyogyanya senantiasa memperhatikan
kebutuhan masyarakat sebagai pengguna pelayanan.Selain itu diperlukan juga adanya
masukan dan evaluasi terhadap kinerja Puskesmas untuk digunakan dalam upaya
perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan.Oleh Karena itu diperlukan suatu sistem
untuk mendapatkan Analisa terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat serta umpan
balik terhadap kinerja Puskesmas.
UPTD Puskesmas Tukdana sebagai penyelenggara pelayanan publik juga
bertanggung jawab untuk melaksanakan amanat Permenpam dan RB No. 16 Tahun
2014 tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggaraan
Pelayanan Publik untuk mendapatkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) secara
nasional.

B. TUJUAN
Tujuan pelaksanaan survey adalah untuk mengetahui harapan dan kebutuhan
masyarakat sebagai pengguna layanan di UPTD Puskesmas Tukdana dan
meningkatkan kualitas pelayanan UPTD Puskesmas Tukdana.
Pedoman ini digunakan untuk memberikan pedoman kepada petugas tentang
cara melaksanakan survey terhadap masyarakat,serta mendapatkan umpan balik
terhadap kinerja Puskesmas.

C. SASARAN
Sasaran pedoman ini adalah petugas Puskesmas dan kader kesehatan sebagai
pelaksana pengambilan data melalui survey.

D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup dari pedoman ini meliputi proses pengumpulan data, analisis
data, intepretasi data, melalui analisis kebutuhan, Survey, Kotak saran, dan temu muka.

E .BATASAN OPRASIONAL

Batasan operasional pedoman ini adalah :

1. Analisis kebutuhan adalah kegiatan analisis yang dilakukan oleh Penganggung
jawab UKM bersama pengelola UKM berdasarkan data target dan cakupan
program, situasi derajat kesehatan, data demografi puskesmas.
2. Survey adalah pengumpulan data dengan mengambil sebagian objek populasi yang
dapat mencerminkan populasi dengan memperhatikan keseimbangan jumlah varial,
akurasi tenaga, waktu dan biaya
3. Kotak saran adalah salah satu fasilitas yang digunakan konsuman untuk
menyampaikan keluhan, kritik dan saran serta harapan.
4. Temu muka adalah suatu metode pertemuan langsung antara petugas kesehatan
dengan tokoh masyarakat

BAB II
 STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam pelaksanan Survey Mawas Diri (SMD) di wilayah kerja UPTD Puskesmas
Tukdana tersedia sumber daya manusia dengan kualifikasi sebagai berikut :
1. Bidan
2. Perawat
3. Kader Kesehatan

B. Distribusi Ketenagaan
Pengorganisasian tenaga yang dibutuhkan dalam pelaksanaan survey yaitu :
1. Tim perencana survey, bertugas untuk:
- Menyusun rencana survey
- Membuat, menyusun dan menggunakan kuesioner
- Mendistribusikan kuesioner sasaran/responden
- Menganalisa data dan menyusun laporan hasil survey
2. Tim pelakasana survey, meliputi :
- Kader memberikan survey kepada sasaran/responden.

C. Jadwal kegiatan

SurveyMawas Diri (SMD) dilakaksanakan pada tanggal 11-19 September 2019,

satu kali dalam setahun.

BAB III

STANDAR FASILITAS

 Survey
1. Pedoman survey
2. Panduan survey
3. KAK survey
4. SOP Survey
5. Formulir / Instrumen survey

BAB IV

TATALAKSANA SURVEY

A. Persiapan survey
Persiapan survey dilaksanakan oleh tim perencana survey mencakup langkah- langkah:
1. Menyusun instrumen survey (kuesioner)
2. Mensosialisasikan waktu dan metode surveydisetiap desa dan masyarakat
3. Mengkoordinasikan pelaksanaan survey

B. Pelaksanaan survey
1. Metode survey
Pendekatan ilmiah yang digunakan adalah penelitian kualitatif deskriptif
observasional untuk mendapatkan gambaran identifikasi kebutuhan masyarakat
terhadap pelayanan puskesmas Tukdana.

2. Instrumensurvey
Instumen survey berupa kuesioner SurveyMawas Diri (SMD
 Kuesioner SurveyMawas Diri (SMD)

Bapak/Ibu yang terhormat,kami dari Puskesmas

Tukdanainginmengetahuipemahamansaudaratentang program kami,
sebelumnyamohonBapak / Ibumembacauraiansingkat program kami setelahitudaftarpertanyan
yang adadibawahnyadiisisesuaipengetahuanBapak / Ibu.
Atasperhatiandankesediaanbapak/ibu, kami sampaikanbanyakterimakasih.
UpayaKesehatan yang ada di UPTD PuskesmasTukdanaadalah:

A. ADMINISTRASI PUSKESMAS
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
C. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
1. Program Essensial :
a. KIA/KB
b. PromosiKesehatan
c. KesehatanLingkungan
d. Program PengendalianPenyakit
e. Gizi
f. Perkesmas
2. Program pengembangan
a. KesehatanRemaja
b. KesehatanLansia
3. FaktorPendukung
a.Ekonomi
b.KeamanandanTransportasi

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................
7. Alamat :
8. Anggota keluarga :

NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

9. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................

10. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter/ doktergigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta, KlinikSwasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ....................................
b. 1-5 km d. >10 km, ke ....................................
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
 c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. AsuransiSwasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidakmengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakh di keluarga Anda mempunyai balita atauibuhamil?
a. Ya,lanjutke no 2
b. Tidak, lanjutkeno 1
2. Bilamempunyaiibuhamil dimana rencanatempatmelahirkan ?
a. Rumah sakitb. Bidan
c. Dukund. Rumah sendiri
3.Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokterb. Bidan
c. Dukund. Sendiri/keluarga
KHUSUS pertanyaanNo. 4 – 13 berlaku untuk 5 tahun terkahir
4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak, alasan : ....................................................................................................
5. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan : ................................................................................................
b. Tidak
6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………...............……….............2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………...........................…2. Tidak
c. Ibuhamil: 1. Ya, penyebabnya : ………...........................………2. Tidak
d. Ibumelahirkan : 1. Ya, penyebabnya : …………...................................2. Tidak
7. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500
gram) cukup umur? (tahun 2014-2015)
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan
a. Ya
b.Tidak, alasan .......................................................................................................
9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
10. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang
mempunyai balita)?
a. Ya
b.Tidak, alasan :.......................................................................................................
11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
(lihat dalam KMS)
a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ................................................................
b. Tidak
12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan(hanya diberikan ASI saja) ?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b.Tidak, alasan : ......................................................................................................
13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? Berapa usia saat
menikah? Dan berapa usia pernikahan?
a.Ya, sebutkan: .....................................alasan : ...................................................
b. Tidak, alasan : .................................................
14. ApakahKeluarga Anda terbiasauntuksarapanpagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya
b.Tidak, alasan : .......................................................................................................
15. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .....................................................................................................
16. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .......................................................................................................
17. Bagaimana anda menyimpan garam beriodium
a. Wadah terbukab. Wadah tertutup

C. SURVEILANS / PENGAMATAN PENYAKIT

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkanpenderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
9. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................ Umur : ......... thn
b. Tidak
11. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120
mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
12. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati??
Luas: ..............................m²
2. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
 Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih
minimal 10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan memiliki
septi tank
a. Ada sarana, memenuhi syaratb. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c.Tidak adasarana,alasan .......................................................................................
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumurb. PDAM
c. Sungaid.Lainnya,sebutkan : .....................................
4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)b. Tidak berasa, berbau dan atau
keruh
c. Lainnya, sebutkan ..............................................................................................
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumahb. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan...............................................................................................
6.Jenis kamar mandi :
a. Terbukab. Tertutup
7. Lantai kamar mandi :
a. Tanahb. Semen
c. Ubin/keramikd.Lainnya,sebutkan ..................................
8. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekaranganb. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/sungaid. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e.Lainnya, sebutkan ................................................................................................
9. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c.Tidak tersedia, alasan ..........................................................................................
10. Pembuangan sampah pekarangan :
a. Tersediab. Tidak tersedia, alasan ............................
11. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL.
b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................................
12. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c.Tidak ada,..................................................................................................
13. Ventilasi :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.b. Ada jendela, tidak ada lubang
angin/ventilasi.
c.Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan ...............................
14. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
c. Plester/semen pada selruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
f. Lainnya, sebutkan : .............................................................................................
15. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah?
a. Yab. Tidak
16. Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembabb. Ada, tidak terang dan lembab
c.Tidakada ruangtidur,alasan ...............................................................................
17. Atap rumah :
a. Seng/gentingb. Anyaman ijuk atau daun kelapa
18. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Asbesb. Triplex
c. Anyamanbambud. Tanpa langit-langit
19. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumahb. Menempel / menjadi satu dengan rumah
 c.Tidakpunya kandang,alasan ................................................................................
19. Jenis hewan ternak :
a. Unggasb. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikand.Lainnya,sebutkan : .........................................
20. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll) atau
P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis.b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c.Tidak, alasan .........................................................................................................
21. Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran / Kesehatan tubuh sehari hari. :
a. Yab. Tidak.
22. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti
flu, masuk angin, batuk dll.
a. Ya, b. Tidak pernah.

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA / PROMKES

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
a. Ya b.Tidak,alasan ........................................
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya b.Tidak, alasan .......................................
4. Apakahadaanggotakeluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk)
minimal 1 minggu sekali?
a. Ya b.Tidak, alasan ...............................................
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a. Ya b.Tidak,alasan ................................................
7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya. b. Tidak,
alasan .................................................
8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar di jamban ?
a. Ya. b.Tidak,
alasan ..................................................
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya. b.Tidak alasan ...................................................
10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya. b. Tidak, alasan................................................
11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan ....................................................
12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya. b. Tidak, alasan ............................................
13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ?
a. Ya. b. Tidak, alasan ............................................
14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan ................................................
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
a. Ya. b.Tidak,alasan...............................................

16. Apakahsampah yang andabuangsudahdipilahpilahsesuaijenisnya (organic,

anorganik, sampahlainnya)
a. YaSudahb.Belum.

3.FAKTOR PENDUKUNG
a. EKONOMI
1. Berapakah rata-rata penghasilanseluruhanggotakeluargadalamsatubulan ? 
a. <800 per bulan  b. 800 per bulan 
c. > 800 per bulan 
2. Berapakah rata-rata pengeluaranseluruhanggotakeluargadalamsatubulan ? 
a. < 1 juta per bulan  b. 1-2 juta per bulan 
c. > 2 juta per bulan 
3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutuhan
keluarga?
a. Yab. Tida
4. Apakah keluarga mempunya tabungan khusus untuk biaya kesehatan?
a. Yab. Tidak
5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan?
a. Yab. Tidak
6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi?
a. Yab. Tidak

G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Apakahmenurutkeluargalingkungantempattinggalsudahterasaaman ? 
a. Ya  b. Tidak, alasan.............. 
2. Jikakeluarga/anggotakeluargainginmelakukankegiatankeluar, alattransportasiapakah yang
biasadigunakan ? 
a. Sepedakayuh  b. Sepeda motor 
c. Mobil  d. Lainnya........................ 

H. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang?
a. Pengangguranb. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani.
c. Lainnya: ....................................................................................
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang
Narkoba, dan Sex bebas?
a. Pernahb. Tidak
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri?
a. Yab. Tidak
4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluargab. Berbicara ke teman
c. Diam sajad. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok)
e. Lainnya ...............................................................
5. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan
dalam 6 bulan terakhir?
a. Pernah, topiknya .....................b. Tidak
6. Apakah terdapat organisasi remaja di Tempat anda?
a. Adab. Tidak
7. Apakah organisasi remaja di Tempat anda masih aktif?
a. Ya, Setiapkapanpertemuannya………………………………………….
b. Tidak

I. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Adab. Tidak
2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Yab. Tidak
3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
a. Rematikb. Hipertensi (Darah tinggi)
c. TBCd. Diabetes Melitus (Kencing Manis)
4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan
Gejala .............................................................................

3. Penentuan sampel
Penentuan sasaran baik jumlah kk ataupun lokasinya dengan cara metode
pengambilan sampel menurut Notoatmodjo 2005 dengan tehnik pengambilan
sampel secara lotre technique menggunakan rumus
 N
n= 2
1+ N (d )
Keterangan :
n = besar Sampel
N = jumlah populasi (30.237)
d = tingkat kepercayaan/ ketepatan yang diinginkan (0,1)
di dapatkan hasil sampel 100 kk dalam Puskesmas sehingga harus di bagi perdesa
yaitu di bagi per jumlah posyandu (39 posyandu) di dapat hasil sampel per posyandu
3 kk dan Pemilihan sampel dilakukan dengan cara :
- Menentukan jumlah hari survey
- Membagi jumlah sampel minimal dengan jumlah hari survey untuk
menentukan jumlah sampel yang akan diambil per hari
- Menentukan jumlah sampel per hari yang akan diambil di masing-masing desa
- Masing-masing desa telah memilih responden secara acak

4. Lokasi pengambilan data

Pengambilan data responden dilaksanakan di 6 desa dalam wilayah kerja UPTD
Puskesmas Tukdana, yaitu :
- Desa Lajer
- Desa Tukdana
- Desa Sukadana
- Desa Sukaperna
- Desa Karangkerta
- Desa Mekarsari

5. Teknik pengambilan data

Instrumen pengumpulan data menggunakan kuesioner yang berisi daftar pertanyaan
tentang kebutuhan masyarakat.Kuesioner di distribusikan ke 6 desa dalam wilayah
kerja UPTD Puskesmas Tukdana.
Teknik pengumpulan data dilakukan dengan cara :
- Responden mengisi sendiri kuesioner yang diterima dan langsung
dikumpulkan kepada Kader di masing-masing desa
- Dalam hal responden tidak dapat mengisi sendiri, Kader membantu
pengisisan dengan melakukan wawancara (Indepth Interview) dan
responden memilih jawaban yang sesuai

6. Analisa dan penyajian data

Data yang terkumpul kemudian di entry pada software yang sudah ada kemudian
diolah menjadi Data karakteristik responden yang disajikan dalam bentuk distribusi
frekuensi menggunakan tabel jumlah
 7. Langkah-langkah survey
Prosedur operasional Survey Kebutuhan Masyarakat ditampilkan dalam bagan
berikut

Persiapan survey

Sosialisasi survey

Pelaksanaan survey

Pencatatan hasil
data

Pengolahan data dan penyajian data

BAB V

LOGISTIK

Logistik kebutuhan survey kebutuhan masyarakat antara lain :

- Kuesioner
- Alat tulis
- Computer untuk pengolahan data

BAB VI

KESELAMATAN SASARAN SURVEY

Dalam pelaksanaan SurveyMawas Diri (SMD) perlu tetap memperhatikan keselamatan

responden meliputi :

- Keamanan lingkungan
- Kenyamanan
- Kerahasiaan

BAB VII

KESELAMATAN KERJA PETUGAS SURVEY

Dalam pelaksanaan Survey Mawas Diri (SMD), petugas puskesmas memperhatikan

keselamatan kerja meliputi :

- Senantiasa mengkomunikasikan maksud dan tujuan survey dan pemilihan responden

- Pengambilan sampel atas persetujuan responden
- Pengambilan data dilakukan saat kader tidak sedang melakukan tindakan atau sedang
melakukan tugas yang berisiko terjadi kesalahan.
 BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

Sasaran pelaksanaan Survey Mawas Diri (SMD) ditetapkan oleh tim penyelenggara Survey
pusksmas, dipantau dan evaluasi hasil survey dibahas dalam Loka Karya Bulanan
(LOKBUL)dan Loka Karya Triwulan (LOKTRI).

BAB IX

PENUTUP

Survey Mawas Diri (SMD) pada akhirnya menghasilkan harapan dan kebutuhan masyarakat
yang di catat dan di rekapitulasi untuk di tindak lanjuti dalam bentuk kegiatan program
Puskesmas dan di dokumentasikan dalam bentuk dokumen untuk bahan pengkajian kembali
sesuai dengan siklus PDCA

REFERENSI

- Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Biokrasi Republik

Indonesia No.16 tahun 2014 tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat
Terhadap penyelenggaraan Pelayanan Publik
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 43 tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal di Bidang Kesehatan.