PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ACHMAD YANI
Jln. Lintas Pulau Ende - Desa Rendoraterua
Hotline: 081246400518

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS ACHMAD YANI
NOMOR: /SK.02/11/PKM-AY/I/2020

TENTANG
PELAKSANAAN KEGIATAN SURVEIMAWAS DIRI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS ACHMAD YANI,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan, perlu

dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang merupakan
salah satu fungsi Puskesmas yang tercermin dalam
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
kegiatan;
b. bahwasalah satu bentuk pemberdayaan masyarakat dapat
dilakukan mulai dari pelaksanaan kegiatan
SurveiMawasDiri;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b perlu menetapkandengan Keputusan
Kepala Puskesmas Achmad Yani;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik IndonesiaNomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMASACHMAD YANI

TENTANG PELAKSANAAN KEGIATAN SURVEI
MAWAS DIRI
Kesatu : Survei Mawas Diri merupakan analisis masalah dari sisi
pandang masyarakat.

Kedua : Ketentuan lebih lanjut mengenai Pelaksanaan Kegiatan

Survei Mawas Diri di Puskesmas Achmad Yani,
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
ditinjau kembali apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan.
Ditetapkan di : Ende
Padatanggal : 02 Januari 2020
KEPALA PUSKESMAS ACHMAD
YANI,

Nuimkhayat
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ACHMAD
YANI
NOMOR : /SK.02/11/PKM-AY/I/2020
TENTANG : PELAKSANAAN KEGIATAN
SURVEI MAWAS DIRI
PUSKESMAS ACHMAD YANI

PELAKSANAAN KEGIATAN SURVEI MAWAS DIRI

PUSKESMAS ACHMAD YANITAHUN 2020

I. Pengertian Survei Mawas Diri

Survei Mawas Diri adalah kegiatan untuk mengenali keadaan dan masalah
yang dihadapi masyarakat, serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.

Potensi yang dimiliki antara lain ketersediaan sumber daya, serta peluang-
peluang yang dapat dimobilisasi. Hal ini penting untuk diidentifikasi oleh
masyarakat sendiri, agar selanjutnya masyarakat dapat digerakkan untuk
berperan serta aktif memperkuat upaya-upaya perbaikannya, sesuai batas
kewenangannya.

II. TujuanUmumdanKhusus
a. Tujuan Umum
Mengetahui masalah apa yang ada diwilayah Kecamatan Ende Utara
dan potensi apa yang dimiliki untuk menyelesaikan masalah tersebut.
b. Tujuan Khusus
1) Dilaksanakannyapengumpulandata,masalahkesehatan,lingkungan
dan perilaku.
2) Mengkaji dan menganalisis masalah kesehatan, lingkungan dan
perilaku yang paling menonjol di masyarakat.
3) Menginventarisasi sumber daya masyarakat yang dapat
mendukung upaya mengatasi masalah kesehatan
 4) Diperolehnya dukungan kepala desa/kelurahan dan pemuka
masyarakat dalam pelaksanaan penggerakan dan pemberdayaan
masyarakat di desa siaga

III. Tahapan
a. pengumpulan data primer dan data sekunder,
pengolahandanpenyajiandata masalahdanpotensi yang
adadanmembangunkesepakatanbersamamasyarakatdankepaladesa/kelu
rahan, untukbersama – samamengatasimasalahkesehatan di
masyarakat.

IV. InstrumenSurveiMawasDiridisusuntim survei Puskesmassesuaimasalah

yang dihadapidanmasalah yang akanditanggulangiPuskesmas. Instrumen
yang disusunmencakup format pendataan yang
dilakukanwakilmasyarakatyang didampingi petugas Puskesmas Achmad
Yaniyang dapatmengidentifikasimasalahkesehatanmasyarakatdandapat
member informasi.
Instrumen Survei Mawas Diri memuat :
a. KepemilikanKartuMenujuSehat (KMS) balita;
b. Status imunisasidan status gizibalita;
c. Kondisilingkunganpermukiman/rumahtempattinggal;
d. Kondisirumah, ketersediaan air bersihlayakkonsumsi,
cakupanjambansehat, SaranaPembuangan Air Limbah (SPAL) di
rumahtangga;
e. Perawatanbalitasehatdansakit;
f. Upayapemenuhankebutuhankesehatanbalita (tumbuhkembang,
giziseimbang, imunisasi, ManajemenTerpaduBalitaSakit (MTBS), dll);
g. Peranankeluargadalampemanfaatanpelayanankesehatan di
UpayaKesehatanBerbasisMasyarakat (UKBM);
h. Peranankeluargapadakegiatan UKBM; danatau
 i. Pertanyaan lain yang dianggapperluuntukmengetahuipermasalahan
yang dihadapimasyarakat. Instrumen (Kuesioner) Survei Mawas Diri
Puskesmas Achmad Yani

KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat :
Tanggal Wawancara :
II. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………….............................................
2. Umur : …………….........................................................…
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ...................................................................................
6. Pekerjaan : ...................................................................................
7. Anggota keluarga :
NO Nama Status dalam keluarga L/P Umur Pendidikan

8. Jumlah penghasilan per bulan :Rp. ...................................................

9. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak
A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ....................................
 b. 1-5 km d. >10 km, ke ....................................
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. Jamkesmas : 1. Ya 2. Tidak
b. Iuran dana sehat : 1. Ya 2. Tidak
c. Askes /Asuransi lain : 1. Ya 2. Tidak
d. Tidak mengikuti sama sekali
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjut ke no 12
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri / keluarga
KHUSUS pertanyaan No. 4 – 13 berlaku untuk tahun 2015 dan 2016
4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4
kali? Bagi keluarga yang mempunyai balita
a. Ya
b. Tidak, alasan : ....................................................................................................
5. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Bagi keluarga yang mempunyai balita maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan : ................................................................................................
b. Tidak
6. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda? Bagi yg mempunyai balita
a. Tenaga Kesehatan (Bidan/dokter)
 b. Dukun bayi
c. Lain-lain, sebutkan : ...........................................................................................
7. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian : (dalam 5 tahun terakhir)
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………...............……….............2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………................ 2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ………..........................2. Tidak
d. Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya : …………..................... 2. Tidak
8. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir Rendah,
<2500 gram) cukup umur? (bagi yang mempunyai balita)
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai balita usia >10 bulan
a. Ya
b.Tidak, alasan .......................................................................................................
10. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
11. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
(keluarga yang mempunyai balita)?
a. Ya
b.Tidak, alasan :.......................................................................................................
12. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
(lihat dalam KMS)
a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ................................................................
b. Tidak
13. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-12 bulan)
a. Ya
b.Tidak, alasan : ......................................................................................................
14. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a.Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ...................................................
b. Tidak, alasan : .................................................
15. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
 a. Ya
b.Tidak, alasan : .......................................................................................................

16. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang( menu gizi seimbang: makan sayur dan buah setiap hari)
a. Ya
b. Tidak, alasan : .....................................................................................................
17. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
b. Tidak,
alasan : .......................................................................................................
18. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup
19. Bagamana cara anda menggunakan garam beriodium?
a. Pada saat memasak
b. Pada saat akan mengangkat/sudah diangkat masakannya
C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Malaria
Gejala : demam disertai menggigil
a. Ya, sebutkan penderitanya .....................................................Umur : ….... thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
 Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak

6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
9. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................ Umur : ......... thn
b. Tidak
11. Flu Burung
Gejala : demam tinggi disertai sesak nafas, dengan riwayat kontak dengan unggas
yang mati mendadak, atau unggas yang positif flu burung.
a. Ya, sebutkan penderitanya .....................................................Umur : ........... thn
b. Tidak
12. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................Umur : ............thn
b. Tidak
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
1. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air
bersih minimal 10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa),
dan memiliki septi tank
 a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c.Tidak adasarana,alasan .......................................................................................

2. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :

(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
3. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
d. Lainnya, sebutkan ..............................................................................................
4. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan...............................................................................................
5. Jenis kamar mandi :
a. Terbuka
b. Tertutup
6. Lantai kamar mandi :
a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/keramik
d.Lainnya,sebutkan ................................................................................................
7. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e.Lainnya, sebutkan ................................................................................................
8. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
 c.Tidak tersedia, alasan ..........................................................................................
9. Pembuangan sampah pekarangan :
a. Tersedia
b. Tidak tersedia, alasan .......................................................................................
10. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan
air/SPAL.
b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................................
11. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c.Tidak ada,..................................................................................................
12. Ventilasi :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c.Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan ................................
13. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
c. Plester/semen pada selruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
f. Lainnya, sebutkan : .............................................................................................
14. Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c.Tidakada ruangtidur,alasan ...............................................................................
15. Atap rumah :
a. Seng/genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
16. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu
d. Tanpa langit-langit
 17. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c.Tidakpunya kandang,alasan ................................................................................
18. Jenis hewan ternak :
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikan
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
19. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir/kencur,
dll) atau P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis.
b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c.Tidak, alasan .........................................................................................................
20. Kepadatan hunian :
a. Padat (< 8 m2 per orang )
b. Cukup ( 9 m2 per orang )
c. Tidak Padat ( ≥10 m2 per orang )
E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum
makan ?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk)
minimal 1 minggu sekali?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
 a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................

7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ?
a. Ya.
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya.
b.Tidak alasan .........................................................................................................
10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya.
b. Tidak, alasan......................................................................................................
11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30
menittiap hari ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ......................................................................................................
14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
15.Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal
setengahhari?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
V. MetodedanPelaksanaan Kegiatan
a. Populasi
Populasi adalah jumlah KK yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Achmad Yani sebanyak2021
b. Sampel
Sampel/respondensebanyak 10% darijumlah KK yaitu 202 responden
yang diambilsecaraacak di wilayahkerjaPuskesmasAchmadYani.
c. Instrument
Instrument yang digunakanuntukyaitukuisionerSurvei Mawas Diri yang
dirancangoleh Tim Survei
d. Cara Pengumpulan Data
Data
dikumpulkandengancarawawancarasecaralangsungkepadaresponden
e. Analisis Data
Analisis data dilakukandenganmetodedeskriptifmenggunakan SPSS
f. Waktu
Surveiinidilakukanpadatanggal06 – 10 Januari 2020.
g. Tempat
Surveiinidilakukan di DesaRedodori, DesaNdoriwoi, DesaRendoraterua,
DesaPaderape, DesaRenga Mange, DesaPuutara, DesaRorurangga,
DesaKazokapodanDesaAejetyKecamatanPulauEnde.
VI. AnalisadanPelaporan
Analisa data dan penyusunan laporan setelah selesai survei yang
dilakukan oleh tim survei
 Format laporan hasil analisa survei mawas diri :
LAPORAN HASIL ANALISA SURVEI MAWAS DIRI
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Grafik
BAB I PENDAHULUAN
I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan Umum dan Khusus
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
IV. Metode dan Pelaksanaan Kegiatan
a. Populasi
b. Sampel
c. Cara pengumpulan data
d. Analisis data
e. Waktu
f. Pelaksana
g. Tempat
h. Analisa dan Pelaporan
BAB II HASIL KEGIATAN
BAB III PEMBAHASAN
I. MasalahKesehatan
II. Prioritas Masalah
III. Penyebab Masalah
IV. Rencana Tindak Lanjut
BAB IV PENUTUP
KEPALA PUSKESMAS ACHMAD YANI

Nuimkhayat