PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………..

Umur/ Jenis Kelamin : ……… Tahun …………..L/P

Alamat : ……………………………....

………………………………

Telah menyatakan dengan sesungguhnya dan memberikan

PERSETUJUAN

Untuk melakukan tindakan medis berupa : …………………………………………………

Terhadap diri sendiri * Istri * Ibu Saya * Anak Saya * Saudara Saya * dengan :

Nama : ………………………………

Umur/ Jenis Kelamin : ………. Tahun ……………... L/P

Alamat : ………………………………

Di : Puskesmas Kerticala

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat

ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh BIDAN dan saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan

dari pihak manapun.

Kerticala, 2014

Saksi-saksi Bidan Yang membuat pernyataan

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan


……………………. ……………………. …………………………

 Lingkari dan coret yang lain

 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………..

Umur/ Jenis Kelamin : ……… Tahun …………..L/P

Alamat : ……………………………....

………………………………

Telah menyatakan dengan sesungguhnya dan memberikan

PERSETUJUAN

Untuk melakukan tindakan medis berupa : …………………………………………………

Terhadap diri sendiri * Istri * Ibu Saya * Anak Saya * Saudara Saya * dengan :

Nama : ………………………………

Umur/ Jenis Kelamin : ………. Tahun ……………... L/P

Alamat : ………………………………

Di : Puskesmas Kerticala

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat

ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh PETUGAS IMUNISASI DAN BIDAN dan saya

mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan

dari pihak manapun.

Kerticala, 2014

Saksi-saksi Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Kepala Puskesmas

……………………. ……………………. …………………………


 Lingkari dan coret yang lain