PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTICALA
Jl. Raya Kerticala Kec. Tukdana Kab. Indramayu Telp. (0234) 7035248

SURAT PERNYATAAN KELAHIRAN

Nomor : / / Puskesmas

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. ABDURAKHMAN

NIP : 19590712 198711 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kerticala Kecamatan Tukdana Kabupaten
Indramayu

Menyatakan nama tersebut dibawah ini :

Nama Ibu : Ny. Nita Rizky Amalia

Umur : 26 Tahun
Alamat : Blok Sukajadi RT 05 RW 03 - Tukdana - Indramayu
Nama Suami : Tn. Syaipudin Qodarsyah
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Blok Sukajadi RT 05 RW 03 - Tukdana - Indramayu

Bahwa telah melahirkan seorang anak ke-2 perempuan BB 2700 gr, PB 47 cm di Rumah Sakit Mitra
Plumbon pada hari Selasa tanggal 22 Desember 2015 jam 17.42 WIB.

Demikian surat pernyataan kelahiran ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat
dipertanggung jawabkan kebenarannya.

Indramayu, 23 Desember 2015

Yang menyatakan,
Kepala UPTD Puskesmas Kerticala

dr. H. ABDURAKHMAN
NIP. 19590712 198711 1 001