PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN TUKDANA
KANTOR KUWU DESA CANGKO
Jl. Raya Cangko - Tukdana - Indramayu (45272)

Indramayu, 2015

Nomor : /Ds.2005/ /2015 Kepada :

Lampiran : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Tambahan Kartu Kasep Kabupaten Indramayu
di -
Indramayu

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kuwu Desa Cangko Kecamatan Tukdana Kabupaten
Indramayu, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
NAMA :
Umur / Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :

Adalah benar merupakan warga Desa Kami yang benar-benar merupakan

MASYARAKAT MISKIN, dengan keadaan saat ini :
1. Pekerjaan Kepala Keluarga :
2. Pendidikan Kepala Keluarga :
3. Penghasilan satu bulan Kepala Keluarga : Rp.
4. Kondisi Rumah :
5. Kondisi Lantai Rumah :
6. Dinding Rumah :
7. Fasilitas Jamban :
8. Sumber Air Minum :
9. Penerangan yang digunakan :
10. Bahan bakar memasak :
11. Frekwensi makan sehari :
12. Frekwensi makan daging, ayam, susu sekali dalam waktu :
13. Frekwensi membeli pakaian baru sekali dalam waktu :
14. Kepemilikan barang berharga sejumlah : Rp.

Berdasarkan hal tersebut kami usulkan untuk menjadi peserta KARTU KASEP.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Camat Tukdana KUWU DESA CANGKO

MISMAKA, M.Si FATUROHMAN

Pembina Tk. I
NIP. 19591105 198402 1 001