Perbup Tata Naskah Dinas 2014

PERATURAN BUPATI INDRAMAYU
NOMOR : 29.B TAHUN 2014
TENTANG
TATA NASKAH DINAS

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI INDRAMAYU,
Menimbang : a. bahwa untuk tertib administrasi dan penyeragaman

sistem administrasi perkantoran sesuai dengan
perkembangan pemerintahan dan pembangunan, maka
Tata Naskah Dinas yang diatur dalam Peraturan Bupati
Indramayu Nomor 17 Tahun 2011 tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indramayu
perlu disesuaikan.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud huruf a, perlu ditetapkan Peraturan Bupati.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Barat (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 1950 Nomor 65, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1106) sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 4 Tahun
1968 tentang Pembentukan Kabupaten Purwakarta dan
Kabupaten Subang dengan mengubah Undang-Undang
Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-
daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa
Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1968
Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5006) ;
2. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1971 tentang
Ketentuan-Ketentuan Pokok Kearsipan (Lembaran
Negara Tahun 1971 Nomor 32, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 296);
-2-

Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
4. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang Bendera,

Bahasa dan Lambang Negara serta Lagu Kebangsaan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Indonesia Nomor 5035);

Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Indonesia Nomor 5235);

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang
Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 nomor 246, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5589);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang

Lambang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1951 Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 176);

Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 71, Tambahan

Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi dan pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia

Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan

Lambang Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
-3-
12. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur

Negara Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Umum
Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009

tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah;
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014

tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
15. Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 6 Tahun

2008 Tentang Urusan Pemerintahan Kabupaten
Indramayu (Lembaran Daerah Kabupaten Indramayu
Nomor 6 Tahun 2008 Seri.D.2).

2008 tentang Sekretariat Daerah dan Sekretariat DPRD
Kabupaten Indramayu (Lembaran Daerah Kabupaten
Indramayu Nomor 7 Tahun 2008 Seri D.3).

2008 tentang Dinas Daerah Kabupaten Indramayu
(Lembaran Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 8
Tahun 2008 Seri : D.4) sebagaimana telah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu
Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 8 Tahun
2008 tentang Dinas Daerah Kabupaten Indramayu
(Lembaran Daerah Kabupaten Indramayu Tahun 2014
Nomor 2);

2008 tentang Lembaga Teknis Daerah dan Satuan Polisi
Pamong Praja Kabupaten Indramayu (Lembaran Daerah
Kabupaten Indramayu Nomor 9 Tahun 2008 Seri : D.5)
sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir
dengan Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor
11 Tahun 2013 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 9 Tahun 2008
tentang Lembaga Teknis Daerah dan Satuan Polisi
Pamong Praja Kabupaten Indramayu (Lembaran Daerah
Kabupaten Indramayu Nomor 11 Tahun 2013;
19. Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 10

Tahun 2008 tentang Kecamatan dan Kelurahan di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indramayu
(Lembaran Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 10
Tahun 2008 Seri D.6).
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI INDRAMAYU TENTANG TATA

NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN INDRAMAYU.
-4-
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Pemerintah daerah adalah bupati dan perangkat daerah sebagai unsur

penyelenggara pemerintahan daerah;
2. Bupati adalah Bupati Indramayu;
3. Wakil Bupati adalah Wakil Bupati Indramayu;
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disebut DPRD adalah
Lembaga Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Indramayu sebagai
unsur penyelenggara pemerintahan daerah;
5. Pimpinan DPRD adalah ketua dan wakil-wakil ketua Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah Kabupaten Indramayu.
6. Perangkat daerah adalah unsur pembantu kepala daerah dalam
penyelenggaraan pemerintah daerah yang terdiri dari sekretariat daerah,
sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan,
kelurahan dan lembaga lain;
7. Satuan kerja perangkat daerah selanjutnya disebut SKPD adalah
sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis
daerah, kecamatan, kelurahan dan lembaga lain;
8. Sekretariat daerah yang selanjutnya disebut Setda adalah Sekretariat
Daerah Kabupaten Indramayu ;
9. Sekretaris daerah yang selanjutnya disebut Sekda adalah Sekretaris
Daerah Kabupaten Indramayu ;
10. Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disebut
Sekretariat DPRD adalah Sekretariat DPRDKabupaten Indramayu;
11. Staf ahli adalah Staf Ahli Bupati Indramayu;
12. Dinas adalah dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indramayu;
13. Inspektorat adalah Inspektorat Kabupaten Indramayu;
14. Badan adalah badan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indramayu;
15. Kantor adalah kantor di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indramayu;
16. Rumah Sakit Umum Daerah adalah Rumah Sakit Umum Daerah di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indramayu;
17. Satuan Polisi Pamong Praja yang selanjutnya disebut Sat. Pol. PP adalah
Satuan Polisi Praja Kabupaten Indramayu;
18. Kecamatan adalah kecamatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Indramayu;
19. Kelurahan adalah kelurahan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Indramayu;
20. Unit pelaksana teknis yang selanjutnya disebut UPT adalah unit
pelaksana teknis dinas atau badan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Indramayu adalah unsur pelaksana teknis operasional dinas atau badan
untuk melaksanakan sebagian unsur dinas atau badan;
-5-
21. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan;
22. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh Pejabat yang
berwenang di lingkungan pemerintah daerah;
23. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas;
24. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau
SKPD;
25. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau
nama SKPD tertentu yang ditempatkan di bagian atas kertas;
26. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan
atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan di bagian atas sampul
naskah;
27. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan;
28. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya;
29. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang
memberi mandat;
30. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung
jawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah
dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya;
31. Peraturan daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum, yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh kepala daerah
setelah mendapat persetujuan bersama Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah untuk mengatur urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan;
32. Peraturan bupati adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh Bupati;
33. Peraturan bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh dua atau lebih
kepala daerah;
34. Peraturan DPRD adalah peraturan yang ditetapkan oleh Pimpinan DPRD
Kabupaten untuk melaksanakan fungsi, tugas dan wewenang serta hak
dan kewajiban DPRD;
35. Keputusan bupati adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual dan final;
36. Keputusan DPRD adalah penetapan yang bersifat konkrit, individual,
dan final untuk menetapkan hasil rapat paripurna;
37. Keputusan Pimpinan DPRD adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan, konkrit, individual,
dan final untuk menetapkan hasil rapat Pimpinan DPRD dan ditetapkan
oleh Pimpinan DPRD;
-6-
38. Keputusan Badan Kehormatan DPRD adalah naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan, konkrit,
individual, dan final dalam rangka penjatuhan sanksi kepada anggota
DPRD dan ditetapkan oleh Ketua Badan Kehormatan DPRD;
39. Keputusan Kepala SKPD/ unit kerja adalah naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit
final dan bersifat mengikat hanya dilingkup internal SKPD/ unit kerja;
40. Instruksi bupati adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari
bupati kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan;
41. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisikan pemberitahuan,
penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang
dianggap penting dan mendesak;
42. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisikan pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya;
43. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisikan pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran sesuatu hal;
44. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu;
45. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang;
46. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama;
47. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsinya;
48. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas;
49. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan;
50. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan;
51. Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah
menjalankan tugas;
52. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap;
53. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari
bawahan kepada atasan;
54. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan;
-7-
55. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan;
56. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara
lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara
sistematis;
57. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum;
58. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan;
59. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan;
60. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang
yang berfungsi sebagai tanda terima;
61. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal
tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik;
62. Lembaran daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan
peraturan daerah;
63. Berita daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan
kepala daerah dan peraturan DPRD;
64. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu
hal yang ditanda tangani oleh para pihak;
65. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau
rapat;
66. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu;
67. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang;
68. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang
telah diwujudkan;
69. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP adalah
naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus
pendidikan dan pelatihan tertentu;
70. Nota kesepahaman adalah naskah dinas yang menjelaskan persetujuan
antara dua belah pihak
71. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang
telah mengikuti kegiatan tertentu;
72. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas;
73. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah
dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut;
74. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap
tidak pernah dikeluarkan.
-8-
BAB II
TATA NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Asas
Pasal 2
Asas tata naskah dinas, terdiri atas :

a. asas efisiensi dan efektif;
b. asas pembakuan;
c. asas akuntabilitas;
d. asas keterkaitan;
e. asas kecepatan dan ketepatan;
f. asas keamanan.
Pasal 3
(1) Asas efisiensi dan efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a,
dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang
atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
(2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b,
dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
(3) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi
isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, keabsahan dan
dokumentasi.
(4) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d, yaitu tata
naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem administrasi
umum.
(5) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
huruf e, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat
sasaran.
(6) Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi.
Bagian Kedua
Prinsip
Pasal 4
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas, terdiri dari :

a. ketelitian;
b. kejelasan;
c. singkat dan padat;
d. logis dan meyakinkan.
-9-
Pasal 5
(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a,

diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan,
isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam
pengetikan.
(2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b,
diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi
dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
(3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c,
diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan
benar.
(4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf
d, diselenggarakan secara runtut, logis dan meyakinkan serta struktur
kalimat harus lengkap dan efektif.
Bagian Ketiga
Penyelenggaraan
Pasal 6
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan, sebagai berikut :

a. pengelolaan surat masuk;
b. pengelolaan surat keluar;
c. tingkat keamanan;
d. kecepatan proses;
e. penggunaan kertas surat;
f. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran;
g. warna dan kualitas kertas.
Pasal 7
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dalam Pasal 6 huruf a, dilakukan

melalui :
a. instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan :
1. diagenda dan diklasifikasikan sesuai sifat surat serta didistribusikan ke
unit pengelola;
2. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan;
3. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak.
c. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.
-10-
Pasal 8
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dalam Pasal 6 huruf b, dilakukan

melalui tahapan :
a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai
tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata
usaha dalam rangka pengendalian;
b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing
satuan kerja perangkat daerah;
c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim;
d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
Pasal 9
Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c, dilakukan
dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas, sebagai berikut :
a. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan
rahasia negara, keamanan dan keselamatan negara;
b. surat rahasia dengan kode R, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara,
disintegrasi bangsa;
c. surat penting dengan kode P, merupakan surat yang tingkat keamanan
sedang isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat;
d. surat konfidensial dengan kode K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada
terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan;
e. surat biasa dengan kode B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa
namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
Pasal 10
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d, sebagai
berikut :
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima;
d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
Pasal 11
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e,
sebagai berikut :
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas minimal HVS 70 gram;
b. penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain hanya terbatas untuk
jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai
kegunaan dalam waktu lama;
-11-
c. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo

daerah berwarna dicetak di atas kertas 80 gram;
d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah folio F4
(215 x 330 mm);
e. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4
(210 x 297 mm);
f. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm).
Pasal 12
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam
Pasal 6 huruf f, sebagai berikut :
a. penggunaan jenis huruf Pica;
b. naskah dinas produk hukum menggunakan huruf bookman old style,
ukuran huruf 12;
c. naskah dinas surat menggunakan huruf Arial, ukuran 12 atau disesuaikan
dengan kebutuhan;
d. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
Pasal 13
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf g,
berwarna putih dengan kualitas baik
BAB III
NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Bentuk dan Susunan Naskah Dinas Produk Hukum
Pasal 14
Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah

kabupaten, terdiri atas :
a. peraturan daerah;
b. peraturan bupati;
c. peraturan bersama bupati;
d. peraturan DPRD;
e. keputusan bupati;
f. keputusan DPRD;
g. keputusan pimpinan DPRD; dan
h. keputusan badan kehormatan DPRD.
-12-
Pasal 15
(1) Produk hukum sebagaimana dimaksud pada pasal 14 dicetak dalam kertas
bertanda khusus.
(2) Kertas bertanda khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. menggunakan nomor seri dan atau huruf, yang diletakan pada
halaman belakang samping kiri bagian bawah; dan
b. menggunakan ukuran F4 berwarna putih.
(3) Penetapan nomor seri dan atau huruf sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. peraturan daerah, peraturan bupati, peraturan bersama bupati,
keputusan bupati oleh Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten
Indramayu; dan
b. peraturan DPRD, keputusan DPRD, keputusan pimpinan DPRD dan
keputusan badan kehormatan DPRD oleh Sekretaris DPRD.
Pasal 16
Nama provinsi dicantumkan pada halaman pertama di bawah kop lambang

Negara terhadap produk hukum daerah.
Bagian Kedua
Bentuk dan Susunan Naskah Dinas Surat
Pasal 17
Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan pemerintah kabupaten,

terdiri atas :
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
d. surat keterangan;
e. surat perintah;
f. surat izin;
g. surat perjanjian;
h. surat perintah tugas;
i. surat perintah perjalanan dinas;
j. surat kuasa;
k. surat undangan;
l. surat keterangan melaksanakan tugas;
m. surat panggilan;
n. nota kesepahaman
o. nota dinas;
p. nota pengajuan konsep naskah dinas;
q. lembar disposisi;
-13-
r. telaahan staf;
s. pengumuman;
t. laporan;
u. rekomendasi;
v. surat pengantar;
w. telegram;
x. lembaran daerah;
y. berita daerah;
z. berita acara;
aa. notulen;
bb. memo;
cc. daftar hadir;
dd. piagam;
ee. sertifikat;
ff. surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan (STTPP).
Pasal 18
Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum dan surat di lingkungan
Kabupaten Indramayu, sebagaimana tercantum dalam lampiran I Peraturan
Bupati ini.
BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN

ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS,
PELAKSANA HARIAN DAN PENJABAT
Bagian kesatu
Atas nama dan untuk beliau
Pasal 19
(1) Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat
dibawahnya;
(2) Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat
dibawahnya.
(3) Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap
berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang
menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada
pejabat yang melimpahkan wewenang.
Bagian kedua
Pelaksana tugas
Pasal 20
(1) Pelaksana tugas yang disingkat Plt. merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena pejabat definitif belum dilantik.
-14-
(2) Plt. sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan Keputusan
Kepala SKPD atau Keputusan Bupati dan berlaku paling lama 1 (satu)
tahun.
(3) Plt. sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas naskah
dinas yang dilakukannya.
Bagian ketiga
Pelaksana tugas harian
Pasal 21
(1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh. merupakan pejabat sementara
pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif berhalangan
sementara.
(2) Plh. sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan Keputusan
Kepala SKPD atau Keputusan Bupati dan berlaku paling lama 3 (tiga)
bulan.
(3) Plh. sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggungjawabkan
pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat
definitif.
Bagian keempat
Penjabat
Pasal 22
(1) Penjabat yang disingkat Pj. merupakan pejabat sementara untuk jabatan
Bupati.
(2) Penjabat sebagaimana pada ayat (1) melaksanakan tugas pemerintahan
untuk waktu tertentu sampai dengan pelantikan pejabat definitif.
Pasal 23
Penggunaan dan kewenangan, atas nama, untuk beliau, pelaksana tugas,
pelaksanaan harian dan penjabat, sebagaimana tercantum dalam lampiran II
Peraturan Bupati ini.
BAB V
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN
DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Paraf
Pasal 24
(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.
(2) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.
-15-
(3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) dilakukan oleh pejabat
terkait secara horizontal dan vertikal.
(4) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) merupakan tanda
tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi,
substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
(5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi :
a. paraf hierarki;
b. paraf koordinasi.
Bagian Kedua
Penulisan Nama
Pasal 25
(1) Penulisan nama bupati, wakil bupati, pimpinan DPRD pada naskah dinas :
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar.
b. dalam bentuk dan susunan surat dapat menggunakan gelar.
(2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan
gelar, nomor induk pegawai dan pangkat.
Bagian Ketiga
Penandatanganan Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Pasal 26
(1) Bupati menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14, terdiri atas :
a. peraturan daerah;
b. peraturan bupati;
c. peraturan bersama bupati;
d. keputusan bupati.
(2) Bupati menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17, terdiri dari :
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
e. surat perintah;
f. surat izin;
i. surat kuasa;
j. surat undangan;
k. surat keterangan melaksanakan tugas;
l. surat panggilan;
m. nota dinas;
-16-
n. lembar disposisi;
o. pengumuman;
p. laporan;
q. rekomendasi;
r. telegram;
s. berita acara;
t. memo;
u. piagam;
v. sertifikat;
w. surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan (STTPP);
x. surat perintah perjalanan dinas.
y. Nota kesepahaman
Pasal 27
(1) Pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menandatangani naskah

dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 14, terdiri atas :
a. peraturan DPRD;
b. keputusan DPRD
c. keputusan pimpinan DPRD;
(2) Pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menandatangani naskah

dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 17, terdiri dari :
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
e. surat perintah;
f. surat izin;
i. surat kuasa;
j. surat undangan;
k. surat keterangan melaksanakan tugas;
l. surat panggilan;
m. nota dinas;
o. pengumuman;
p. laporan;
q. rekomendasi;
r. telegram;
s. berita acara;
t. memo;
u. piagam;
v. sertifikat;
w. nota kesepahaman
-17-
Pasal 28
(1) Wakil bupati menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17, terdiri atas :
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perintah tugas;
f. surat keterangan melaksanakan tugas;
g. nota dinas;
h. lembar disposisi;
i. telaahan staf;
j. laporan;
k. rekomendasi;
l. memo.
(2) Wakil bupati atas nama bupati menandatangani naskah dinas, meliputi :
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan, dan
b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal
17, terdiri atas :
1. surat edaran;
2. surat biasa;
3. surat keterangan;
4. surat perintah;
5. surat izin;
6. surat perintah tugas;
7. surat keterangan melaksanakan tugas;
8. nota dinas;
9. lembar disposisi;
10. pengumuman;
11. telegram;
12. berita acara;
13. piagam;
14. sertifikat.
Pasal 29
(1) Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan

susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17, terdiri atas :
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perjanjian;
f. surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
-18-
i. surat undangan;
j. surat keterangan melaksanakan tugas;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
m. nota pengajuan konsep naskah dinas;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. surat pengantar;
t. lembaran daerah;
u. berita daerah;
v. berita acara;
w. notulen;
x. memo;
y. daftar hadir;
z. sertifikat.
aa.nota kesepahaman
(2) Sekretaris daerah atas nama bupati menandatangani naskah dinas, dalam
bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 17 terdiri
atas :
a. surat edaran;
b. surat biasa;
c. surat keterangan;
d. surat perintah;
e. surat izin;
f. surat perjanjian;
g. surat perintah tugas;
h. surat undangan;
i. surat keterangan melaksanakan tugas;
j. surat panggilan;
k. nota dinas;
l. pengumuman;
m. telegram;
n. berita acara;
o. piagam;
p. sertifikat;
q. surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan (STTPP).
Pasal 30
(1) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17, terdiri atas:
a. nota dinas;
b. nota pengajuan konsep naskah dinas;
-19-
c. lembar disposisi;
d. telaahan staf;
e. laporan;
f. surat pengantar;
g. notulen;
h. memo.
(2) Asisten atas nama Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas

bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17, terdiri
atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan
c. surat perintah;
d. surat perintah tugas;
e. surat perintah perjalanan dinas;
f. surat undangan;
g. surat panggilan;
h. nota dinas;
i. nota pengajuan naskah dinas;
j. laporan;
k. surat pengantar;
l. daftar hadir.
Pasal 31
(1) Kepala bagian lingkup Setda menandatangani naskah dinas dalam bentuk
dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17, terdiri atas :
a. surat perintah tugas;
b. nota dinas;
c. nota pengajuan konsep naskah dinas;
d. lembar disposisi;
e. telaahan staf;
f. laporan;
g. surat pengantar;
h. notulen;
i. daftar hadir.
(2) Kepala bagian lingkup setda atas nama asisten menandatangani naskah
dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17,
terdiri atas :
a. surat biasa;
b. surat keterangan
c. surat perintah;
f. surat undangan;
g. surat panggilan;
-20-
h. surat izin;
i. nota dinas;
j. nota pengajuan naskah dinas;
k. laporan;
l. surat pengantar.
Pasal 32
Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17, terdiri atas :
a. nota pengajuan konsep naskah dinas;
b. telaahan staf;
c. laporan.
Pasal 33
(1) Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk produk hukum
berupa keputusan dalam lingkup internal SKPD
(2) Kepala SKPD atas nama bupati menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud pasal 17 terdiri atas :
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat undangan;
e. sertifikat.
(3) Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat izin;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
-21-
s. berita acara;
t. memo;
u. daftar hadir;
v. sertifikat;
w. surat pengantar.
x. nota kesepahaman
(4) Kepala Badan Kepegawaian Daerah selaku Kepala SKPD atas nama bupati
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
a. surat biasa;
b. surat undangan;
c. pengumuman;
d. laporan;
e. telegram;
f. piagam;
g. sertifikat; dan
h. surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan (STTPP).
Pasal 34
(1) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat izin;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita acara;
t. memo;
u. daftar hadir;
v. surat pengantar.
(2) Sekretaris DPRD atas nama bupati menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud pasal 17 terdiri atas :
a. surat biasa;
c. surat perintah.
-22-
Pasal 35
(1) Kepala UPT dinas dan badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk
dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 17, terdiri atas :
a. surat biasa;
b. surat perintah;
c. surat perjanjian;
f. surat kuasa;
g. surat undangan;
h. surat keterangan melaksanakan tugas;
i. surat panggilan;
j. nota dinas;
k. nota pengajuan konsep naskah dinas;
l. lembar disposisi;
m. telaahan staf;
n. pengumuman;
o. laporan;
p. rekomendasi;
q. berita acara;
r. memo;
s. daftar hadir;
t. surat pengantar.
(2) Kepala UPT dinas dan badan atas nama kepala dinas dan badan,
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. nota dinas;
e. daftar hadir.
Pasal 36
(1) Sekretaris pada SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat kuasa;
e. surat undangan
f. nota dinas;
g. nota pengajuan konsep naskah dinas;
h. lembar disposisi;
i. telaahan staf;
-23-
j. laporan;
k. memo;
l. daftar hadir;
m. surat pengantar.
(2) Sekretaris pada SKPD atas nama kepala SKPD menandatangani naskah
Pasal 17, terdiri atas :
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. nota dinas;
e. daftar hadir;
f. surat undangan;
g. surat panggilan.
Pasal 37
(1) Kepala bagian dan kepala bidang pada SKPD menandatangani naskah
Pasal 17, terdiri atas :
a. surat perintah;
b. nota dinas;
c. nota pengajuan konsep naskah dinas;
d. lembar disposisi;
e. telaahan staf;
f. laporan;
g. daftar hadir.
(2) Kepala bagian dan kepala bidang pada SKPD atas nama kepala SKPD
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. nota dinas;
e. daftar hadir.
Pasal 38
(1) Camat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat izin;
-24-
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita acara;
t. memo;
u. daftar hadir;
v. surat pengantar.
(2) Camat atas nama bupati menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat undangan.
Pasal 39
(1) Lurah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat izin;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
-25-
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita acara;
t. memo;
u. daftar hadir;
v. surat pengantar;
w. berita daerah.
(2) Lurah atas nama camat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat undangan.
Pasal 40
(1) Kepala sub bagian, kepala sub bidang, kepala seksi pada SKPD
a. nota dinas;
b. nota pengajuan konsep naskah dinas;
c. telaahan staf;
d. laporan;
(2) Kepala sub bagian atas nama kepala bagian/sekretaris/kepala kantor,

kepala sub bidang, kepala seksi atas nama kepala bidang/kepala kantor
pada SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
a. surat perintah;
b. nota dinas;
c. daftar hadir.
Bagian Keempat
Pendelegasian Penandatanganan Naskah Dinas
Pasal 41
(1) Bupati dapat mendelegasikan penandatanganan kepada kepala SKPD.
(2) Pendelegasian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara fungsional
menjadi tanggung jawab kepala SKPD.
(3) Pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan oleh bupati.
-26-
Bagian Kelima
Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas
Pasal 42
(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
(2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua.
(3) Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas
berwarna merah.
Pasal 43
Paraf, penulisan nama dan penandatanganan untuk naskah dinas,

sebagaimana tercantum dalam lampiran III Peraturan Bupati ini.
BAB VI
STEMPEL
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 44
Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah, terdiri

atas :
a. stempel jabatan;
b. stempel perangkat daerah.
Pasal 45
(1) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 44 huruf a, meliputi

stempel jabatan bupati dan Pimpinan DPRD.
(2) Stempel jabatan bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi nama
jabatan dan menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda
bintang.
(3) Stempel jabatan Pimpinan DPRD sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berisi nama jabatan ketua dan menggunakan lambang daerah dengan
pembatas tanda bintang.
Pasal 46
Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 44 huruf b,

terdiri atas :
a. Stempel SKPD dan atau lembaga lain;
b. Stempel SKPD untuk keperluan tertentu;
c. Stempel UPT.
-27-
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 47
Stempel jabatan bupati, stempel jabatan pimpinan DPRD, stempel perangkat

daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 44 berbentuk lingkaran.
Pasal 48
Ukuran stempel jabatan, stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 44, meliputi :
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat
daerah adalah 4 cm.
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel
perangkat daerah adalah 3,8 cm.
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1
cm.
Pasal 49
(1) Ukuran stempel SKPD untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud

dalam pasal 46 huruf b, meliputi :
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 0,5 cm.
(2) Stempel perangkat daerah untuk keperluan tertentu sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kartu tanda penduduk, kartu
pegawai, tanda pengenal, asuransi kesehatan dan sejenisnya.
Pasal 50
(1) Stempel jabatan berisi nama jabatan dengan pembatas tanda bintang.
(2) Stempel jabatan bupati, menggunakan lambang negara;
(3) Stempel Jabatan Pimpinan DPRD menggunakan lambang daerah;
(4) Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 huruf a
dan huruf b berisi nama kabupaten, nama SKPD yang bersangkutan
dengan pembatas tanda bintang.
(5) Stempel UPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 huruf c, berisi nama
kabupaten, nama SKPD dan nama UPT yang bersangkutan dengan
pembatas tanda bintang.
-28-
Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 51
(1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 44 huruf a, bupati ,wakil bupati, ketua DPRD dan
wakil ketua DPRD.
(2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 44 huruf b, Kepala SKPD, Kepala Lembaga lainnya,
Kepala UPT atau pejabat yang diberi wewenang.
Pasal 52
Perangkat daerah kabupaten yang berhak menggunakan stempel perangkat

daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 44 huruf b, meliputi :
a. sekretariat daerah;
b. sekretariat DPRD;
c. dinas daerah;
d. lembaga teknis daerah dan satuan polisi pamong praja;
e. kecamatan;
f. kelurahan;
g. lembaga lainnya.
Pasal 53
Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan

dibubuhkan pada bagian kiri tanda tangan pejabat yang menandatangani
naskah dinas.
Bagian Keempat
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel
Pasal 54
(1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah

dinas dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada
sekretariat daerah dan sekretariat DPRD.
(2) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel perangkat daerah
dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap
SKPD.
(3) Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dan (2) bertanggung jawab atas penggunaan stempel.
(4) Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan keputusan kepala SKPD.
-29-
Bagian Kelima
Pengamanan
Pasal 55
(1) Untuk pengamanan stempel naskah dinas di lingkungan Pemerintah

Kabupaten Indramayu menggunakan kode.
(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai standarisasi kode pengamanan stempel
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur tersendiri oleh bupati.
Pasal 56
Jenis, bentuk, ukuran, isi stempel jabatan dan stempel perangkat daerah, di
lingkungan pemerintah kabupaten sebagaimana tercantum dalam lampiran IV
Peraturan Bupati ini.
BAB VII
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 57
Jenis kop naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten, terdiri atas :

a. kop naskah dinas jabatan; dan
b. kop naskah dinas perangkat daerah.
Bagian Kedua
Bentuk dan Isi
Pasal 58
(1) Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 57 huruf a,
untuk bupati/wakil bupati menggunakan :
a. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan di bagian
tengah atas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum.
b. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan di bagian
tengah atas serta alamat, nomor telepon, nomor faksimile, web site, e-
mail dan kode pos ditempatkan dibagian tengah bawah untuk naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat.
(2) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 57 huruf a, untuk
pimpinan DPRD menggunakan :
a. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan di bagian
tengah atas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum.
-30-
b. lambang daerah berwarna dan ditempatkan pada bagian kiri atas serta
memuat sebutan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten
Indramayu, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, web site, e-mail
dan kode pos ditempatkan dibagian tengah bawah untuk naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat.
(3) Kop naskah dinas perangkat daerah kabupaten sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 57 huruf b, menggunakan lambang daerah berwarna dan
ditempatkan pada bagian kiri atas, memuat sebutan pemerintah
kabupaten, nama SKPD, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website,
e-mail dan kode pos.
Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 59
(1) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 ayat (1),
digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh bupati dan wakil
bupati.
digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Ketua DPRD /
wakil ketua DPRD Kabupaten.
digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala SKPD
yang bersangkutan, lembaga lainnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
Pasal 60
Bentuk, ukuran dan isi kop naskah dinas, sebagaimana tercantum dalam
Lampiran V Peraturan Bupati ini.
BAB VIII
SAMPUL NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 61
Jenis sampul naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten, terdiri atas :

a. sampul naskah dinas jabatan;
b. sampul naskah dinas perangkat daerah.
Bagian Kedua
Pasal 62
Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 61 berbentuk empat persegi panjang.
-31-
Pasal 63
(1) Ukuran sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat
daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 61, meliputi :
a. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm,
b. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm;
c. sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm;
d. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14
cm.
(2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
menggunakan kertas casing dengan warna :
a. putih untuk sampul naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud
Pasal 62 huruf a;
b. coklat untuk sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana
dimaksud Pasal 62 huruf b.
Pasal 64
(1) Sampul naskah dinas jabatan untuk bupati berisi lambang negara
berwarna kuning emas dan nama jabatan, alamat, nomor telepon,
faksimile, e-mail, website dan kode pos di bagian tengah atas.
(2) Sampul naskah dinas jabatan untuk DPRD berisi lambang daerah
berwarna dan nama jabatan, alamat, nomor telepon, faksimile, e-mail,
website dan kode pos di bagian tengah atas.
(3) Sampul perangkat daerah berisi lambang daerah berwarna, nama
pemerintah kabupaten, nama SKPD yang bersangkutan, alamat, nomor
telepon, faksimile, e-mail, website dan kode pos di bagian tengah atas.
(4) Sampul UPT berisi lambang daerah berwarna nama pemerintah
kabupaten, nama SKPD dan UPT yang bersangkutan dan alamat, nomor
telepon, faksimile, e-mail, website dan kode pos di bagian tengah atas.
Pasal 65
Bentuk, ukuran dan isi sampul naskah dinas, sebagaimana tercantum dalam
Lampiran VI Peraturan Bupati ini.
BAB IX
PAPAN NAMA
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 66
Jenis papan nama di lingkungan pemerintah kabupaten, terdiri atas :

a. papan nama kantor bupati;
b. papan nama kantor DPRD;
c. papan nama perangkat daerah.
-32-
Bagian Kedua
Pasal 67
Papan nama di lingkungan pemerintah kabupaten sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 66 berbentuk empat persegi panjang.
Pasal 68
Ukuran papan nama di lingkungan pemerintah kabupaten sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 67 disesuaikan dengan besar bangunan.
Pasal 69
(1) Papan nama di lingkungan pemerintah kabupaten sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 66 huruf a berisi tulisan kantor bupati, alamat, nomor telepon
dan kode pos.
dalam Pasal 66 huruf b berisi tulisan kantor DPRD, alamat, nomor telepon
dan kode pos.
dalam Pasal 66 huruf c berisi tulisan pemerintah kabupaten dan nama
SKPD yang bersangkutan, alamat, nomor telepon serta kode pos.
Bagian Ketiga
Penempatan
Pasal 70
Papan nama kantor, perangkat daerah ditempatkan pada tempat yang
strategis, mudah dilihat, serasi dengan letak dan bentuk bangunannya.
Pasal 71
Bagi beberapa SKPD yang berada di bawah satu atap atau satu komplek,
dibuat dalam satu papan nama yang bertuliskan semua nama SKPD.
Pasal 72
Bentuk, ukuran dan isi papan nama, sebagaimana tercantum dalam Lampiran
VII Peraturan Bupati ini.
BAB X
PERUBAHAN DAN PENCABUTAN
Pasal 73
(1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam

bab ini dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis.
(2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilakukan oleh pejabat yang menetapkan, mengeluarkan atau
pejabat di atasnya.
-33-
BAB XI
PELAPORAN
Pasal 74
(1) SKPD melaporkan pelaksanaan naskah dinas di lingkungan pemerintah
kabupaten kepada bupati.
(2) Bupati melalui sekretaris daerah melakukan pembinaan dan pengawasan
terhadap penyelenggaraan naskah dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Indramayu.
BAB XII
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 75
Ketentuan-ketentuan yang mengatur Tata Naskah Dinas yang karena sifat
kekhususannya tidak diatur dalam Peraturan Bupati ini, mengikuti ketentuan-
ketentuan yang berlaku.
BAB XIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 76
Dengan berlakunya Peraturan Bupati ini, maka Peraturan Bupati Indramayu
Nomor 17 Tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Indramayu, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 77
Peraturan Bupati ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Indramayu.
Ditetapkan di Indramayu
pada tanggal
BUPATI INDRAMAYU,
ANNA SOPHANAH
Diundangkan di Indramayu
pada tanggal
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU
AHMAD BAHTIAR
BERITA DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU
TAHUN : SERI :
LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI INDRAMAYU
TANGGAL : 19 NOVEMBER 2014
TENTANG : TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS.
I. UMUM
1. Ketentuan umum
Pengetikan naskah dinas dilakukan dengan memperhatikan penggunaan
formulir, ruang, tepi, alinea, penomoran, pemberian nomor halaman dan
kata penyambung.
2. Pengetikan naskah dinas

Pengetikan naskah dinas terutama yang disusun dalam bentuk surat
agar diketik formulir ukuran folio, bidang luas kertas yang dipergunakan
untuk pengetikan naskah dinas harus memperhatikan ketentuan sebagai
berikut :
a. Mesin tik
1) Ruang tepi sebelah atas 3 kait dibawah garis kop naskah dinas
2) Ruang tepi sebelah bawah 5 kait dari tepi kertas sebelah bawah
3) Ruang tepi sebelah kiri 7 sampai 20 ketuk dari tepi kertas
sebelah kiri
4) Ruang tepi sebelah kanan 7 ketuk dari tepi kertas sebelah
kanan.
b. Komputer
1) Ruang tepi atas, 2 spasi dibawah kop;
2) Ruang tepi bawah, sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah
kertas;
3) Ruang tepi kiri, sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
4) Ruang tepi kanan, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan
kertas.
Catatan :
Dalam pelaksanaanya, penentuan ruang tepi bersifat fleksibel,
disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas dengan
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
3. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut angka
Arab dan dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan
membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali
halaman pertama naskah dinas tidak perlu mencantumkan nomor
halaman.
4. Ketentuan Jarak Spasi

a. Jarak antara bab dan judul adalah dua spasi.
b. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua
adalah satu spasi.
c. Jarak antara judul dan subjudul adalah empat spasi.
d. Jarak antara subjudul dan uraian adalah dua spasi.
e. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian
dan estetika, dengan mempertimbangkan isi naskah dinas.
-2-
5. Ruang Tanda Tangan

Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas
yang memuat nama jabatan yang dirangkaikan dengan nama instansi.
a. Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah
baris kalimat terakhir.
b. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
c. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf.
d. Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang bersifat
mengatur, ditulis dengan huruf kapital, dan nama pejabat yang
menandatangani naskah dinas yang bersifat tidak mengatur ditulis
dengan huruf awal kapital.
e. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah + 3
cm, sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.
6. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan
menguraikan maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu
diperhatikan pemakaian kata dan kalimat dalam susunan yang baik dan
benar, sesuai dengan kaidah tata bahasa yang berlaku, yaitu Tata
Bahasa Baku Indonesia dan Kamus Besar Bahasa Indonesia. Ejaan yang
digunakan di dalam naskah dinas adalah Ejaan Bahasa Indonesia sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
7. Paragraf dan Spasi Surat
Paragraf adalah sekelompok kalimat pernyataan yang berkaitan satu

dengan yang lain, yang merupakan satu kesatuan. Fungsi paragraf
adalah mempermudah pemahaman penerima, memisahkan, atau
menghubungkan pemikiran dalam komunikasi tertulis. Isi surat dinas
diketik satu spasi dan diberi jarak 1,5-2 spasi di antara paragraf yang
satu dengan paragraf yang lainnya. Surat yang terdiri atas satu paragraf
jarak antarbarisnya adalah dua spasi. Pemaragrafan ditandai dengan
takuk, yaitu + 6 ketuk atau spasi.
II. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS :

A. Peraturan Daerah.
1. Ciri-ciri
Materi bersifat mengatur, dituangkan dalam bab-bab,bagian-bagian,
paragraf dan pasal-pasal menggunakan angka bulat dan ditanda
tangani oleh bupati.
2. Susunan
Peraturan daerah, terdiri atas :
a. Kepala peraturan daerah kabupaten terdiri atas :
1) Frasa Provinsi Jawa Barat yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris.
2) Frasa Bupati Indramayu yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris
3) Frasa Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris.
4) Kata nomor dan tahun peraturan daerah, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris.
5) Kata penghubung tentang, yang ditulis dengan huruf kapital.
6) Nama peraturan daerah, yang ditulis dengan huruf kapital.
-3-
b. Pembukaan peraturan daerah, terdiri atas :

1) Frasa Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa, yang ditulis
2) Frasa bupati indramayu, yang ditulis dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca koma secara simetris.
3) Konsiderans
Bagian konsiderans peraturan daerah terdiri dari :
a) Kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat
alasan/tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang perlu
ditetapkannya Peraturan Daerah;
b) Kata mengingat, yaitu konsiderans yang memuat peraturan
perundang-undangan sebagai dasar pembentkan
Peraturan Daerah.
4) Frasa dengan persetujuan bersama, yang ditulis dengan huruf
awal kapital secara simetris.
5) Frasa DPRD Kabupaten Indramayu, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris.
6) Kata dan, yang ditulis secara simetris.
7) Frasa bupati indramayu, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris.
8) Kata memutuskan, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
9) Kata menetapkan ditepi kiri dengan huruf awal kapital dikuti
tanda baca titik dua, dan Frasa Peraturan Daerah tentang
dilanjut nama Peraturan Daerah, yang ditulis dengan huruf
kapital.
c. Isi peraturan daerah terdiri atas :

1) Pasal-pasal dan ayat-ayat;
2) Apabila materinya luas dapat dibagi dalam bab-bab, bagian-
bagian dan paragraf.
d. Bagian akhir peraturan daerah terdiri atas :

1. Penyebutan tempat ditetapkan;
2. Tanggal, bulan dan tahun ditetapkan;
3. Nama jabatan;
4. Tanda tangan bupati;
5. Nama jelas bupati tanpa gelar;
6. Stempel jabatan bupati.
3. Dibawah sebelah kiri berturut-turut ditulis :

a. Diundangkan di … ;
b. Pada tanggal … ;
c. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU
d. Tanda tangan sekretaris daerah;
e. Nama sekretaris daerah, tanpa gelar, pangkat dan NIP;
f. LEMBARAN DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU
g. TAHUN … NOMOR …
4. Untuk salinan ditulis :

a. Salinan sesuai dengan aslinya;
b. KEPALA BAGIAN HUKUM;
c. Tanda tangan kepala bagian hukum
d. Nama pejabat, pangkat dan NIP.
-4-
5. Penandatanganan.
a. Peraturan daerah ditandatangani oleh bupati dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Bupati
Indramayu dengan lambang negara berwarna kuning emas;.
b. Keabsahan salinan peraturan daerah dilakukan oleh Kepala Bagian
Hukum Setda Kabupaten Indramayu.
6. Diakhir ditulis :
a. NOMOR REGISTER PERATURAN DAERAH KABUPATEN
INDRAMAYU, PROVINSI JAWA BARAT : …
b. (NOMOR URUT PERDA) / ( TAHUN )
7. Bentuk/model naskah dinas peraturan daerah, sebagaimana tertera
pada halaman berikut :
-5-
Peraturan Daerah.
PROVINSI JAWA BARAT

BUPATI INDRAMAYU
PERATURAN DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU

NOMOR ... TAHUN...
TENTANG
(Nama Peraturan Daerah)
BUPATI INDRAMAYU,
Menimbang : a. bahwa …;
b. bahwa …;
c. dan seterusnya.
Mengingat : 1. …;
2. …;
3. dan seterusnya
Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU
dan
BUPATI INDRAMAYU
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG … (Nama Peraturan

Daerah)
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
BAB II
...
Pasal ...
-6-
BAB ...
(dan seterusnya)
Pasal ...
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten
Indramayu.
Pada tanggal ...
BUPATI INDRAMAYU,
NAMA
Diundangkan di ...
pada tanggal ...
NAMA JELAS
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU

TAHUN ... NOMOR ...
Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
NOMOR REGISTER PERATURAN DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU, PROVINSI

JAWA BARAT : ...
(NOMOR URUT PERDA) / (TAHUN)
-7-
B. Peraturan Bupati.
1. Ciri-ciri.
Materi bersifat mengatur, dituangkan dalam bab-bab,bagian-bagian,
paragraf dan pasal-pasal menggunakan angka bulat dan ditanda tangani
oleh bupati.
2. Susunan.
Peraturan bupati terdiri atas :
a. Kepala peraturan bupati terdiri atas :
secara simetris.
secara simetris.
3) Frasa Peraturan Bupati Indramayu, yang ditulis dengan huruf
4) Kata nomor dan tahun peraturan daerah, yang ditulis dengan
5) Kata penghubung tentang, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris.
6) Judul Peraturan Bupati, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
b. Pembukaan peraturan bupati terdiri atas :

2) Frasa Bupati Indramayu, yang ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca koma secara simetris.
3) Konsiderans
Bagian konsiderans peraturan bupati, terdiri dari :
a) Frasa Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat alasan/
tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang perlu
ditetapkannya peraturan bupati;
b) Frasa mengingat, yaitu konsiderans yang memuat peraturan
perundang-undangan sebagai dasar pembentukan peraturan
bupati.
simetris.
5) Kata menetapkan ditepi kiri dengan huruf awal kapital diikuti
tanda baca titik dua dan Frasa Peraturan Bupati tentang dilanjut
nama Peraturan Bupati, yang ditulis dengan huruf kapital.
c. Isi peraturan bupati terdiri atas :

1) Dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal dan ayat-ayat;
2) Apabila materinya luas dibagi dalam bab-bab, bagian-bagian dan
paragraf.
d. Bagian akhir peraturan bupati terdiri atas :

1) Nama tempat ditetapkan;
2) Tanggal, bulan dan tahun;
3) Nama jabatan
4) Tanda tangan bupati;
5) Nama bupati tanpa gelar;
6) Stempel bupati.
-8-

f. BERITA DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU

c. Tanda tangan Kepala Bagian Hukum;
9. Penandatanganan.
a. Peraturan bupati yang ditanda tangani oleh bupati dibuat diatas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Bupati
Indramayu dengan lambang negara berwarna kuning emas;
b. Keabsahan salinan peraturan bupati dilakukan oleh sekretaris

daerah.
10. Bentuk/model naskah dinas peraturan bupati, sebagaimana tertera

-9-
Peraturan Bupati.
PROVINSI JAWA BARAT

BUPATI INDRAMAYU
PERATURAN BUPATI INDRAMAYU

NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
(Judul Peraturan Bupati)
BUPATI INDRAMAYU,
Menimbang : a. bahwa … ;
b. bahwa ... ;
c. dan seterusnya.
Mengingat : 1. . ;
2. … ;
3. dan seterusnya
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG … (Judul Peraturan

Bupati)
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
BAB II
Bagian Kesatu
…..
Paragraf 1
Pasal ...
-10-
BAB ...
Pasal ...
BAB ...
KETENTUAN PERALIHAN (jika diperlukan)
BAB ...
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ...
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten
Indramayu.
pada tanggal ...
BUPATI INDRAMAYU,
NAMA JELAS
Diundangkan di ...
pada tanggal ...
NAMA JELAS

TAHUN ... NOMOR ...

NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-11-
C. Peraturan bersama bupati/ walikota

1. Ciri-ciri.
a. Isi bersifat mengatur;
b. Menggunakan nomor angka bulat;
c. Setelah tulisan “Menetapkan” menggunakan judul;
d. Materi dituangkan dalam bentuk pasal-pasal;
e. Ditandatangani bersama oleh kepala daerah yang melakukan
kerjasama;
f. Tidak memakai tembusan.
2. Susunan.
Peraturan bersama terdiri atas :
a. Kepala Peraturan Bersama terdiri atas :
secara simetris.
2) Frasa Peraturan Bersama Bupati/ Walikota ... dan Bupati/
Walikota ... , yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
3) Frasa nomor dan tahun Peraturan Bersama, yang ditulis dengan
4) Kata penghubung tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
5) Judul Peraturan Bersama, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
b. Pembukaan peraturan bersama terdiri atas :
1) Frasa Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa, yang ditulis dengan
2) Frasa Bupati/ Walikota ... , yang ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca koma secara simetris.
3) Konsiderans
Bagian konsiderans peraturan bersama bupati/walikota, terdiri
dari :
a. Kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat
ditetapkannya Peraturan Bersama;
b. Kata mengingat, yaitu konsiderans yang memuat peraturan
perundang-undangan sebagai dasar pengeluaran Peraturan
Bersama.
simetris.
tanda baca titik dua dan Frasa Peraturan Bersama Bupati/
Walikota ... dan Bupati/ Walikota ... tentang dilanjut Judul
Peraturan bersama , yang ditulis dengan huruf kapital.
c. Isi peraturan bersama bupati/ walikota terdiri atas :
paragraf.
d. Bagian akhir peraturan bersama terdiri atas :
3) Nama jabatan
4) Tanda tangan bupati/ walikota;
5) Nama bupati tanpa gelar;
6) Stempel bupati/ walikota.
-12-
3. Dibawah sebelah kiri dan kanan berturut-turut ditulis :

c. SEKRETARIS DAERAH
e. Nama sekretaris daerah, tanpa gelar, pangkat dan NIP.

c. Tanda tangan Kepala Bagian Hukum;

a. BERITA DAERAH KABUPATEN/ KOTA …
b. TAHUN … NOMOR …
6. Penandatanganan.
a. Peraturan bersama ditandatangani oleh masing-masing kepala
daerah yang melakukan kerjasama, dibuat diatas formulir ukuran
folio dengan menggunakan kop naskah dinas bupati pemrakarsa
kerjasama, dengan lambang negara warna kuning emas;
b. Keabsahan salinan peraturan bersama dilakukan oleh kepala Bagian
Hukum.
11. Bentuk/model naskah dinas peraturan bersama, sebagaimana tertera

-13-
Peraturan Bersama Bupati/Walikota
PROVINSI JAWA BARAT
PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA ... (Nama Kabupaten/Kota)

DAN BUPATI/WALIKOTA ... (Nama Kabupaten/ Kota)
NOMOR ... TAHUN ...
NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
(Judul Peraturan Bersama)
BUPATI/WALIKOTA ... (Nama Kabupaten/Kota) DAN

BUPATI/ WALIKOTA ... (Nama Kabupaten/ Kota)
Menimbang : a. bahwa … ;
b. bahwa … ;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. … ;
2. … ;
3. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI/KOTA ... (Nama

Kabupaten/ Kota) DAN BUPATI/ WALIKOTA (Nama
Kabupaten/Kota) TENTANG ... (Judul Peraturan Bersama)
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bersama ini yang dimaksud dengan :
BAB II
Bagian Kesatu
…
Paragraf 1
Pasal ...
-14-
BAB ...
Pasal ...
BAB ...
BAB ...
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ...
Peraturan Bersama ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Bersama ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten/ Kota ...
(Nama Kabupaten/ Kota ) dan Berita Daerah Kabupaten/ Walikota ... (Nama
Kabupaten/ Kota )
Ditetapkan di...
pada tanggal ...
BUPATI/WALIKOTA ....................... BUPATI/WALIKOTA ..................... ,

(Nama Kabupaten/Kota) (Nama Kabupaten/Kota)
NAMA JELAS NAMA JELAS

(tanpa gelar dan pangkat) (tanpa gelar dan pangkat)
Diundangkan di ... Diundangkan di ...

pada tanggal ... pada tanggal ...
SEKRETARIS DAERAH ... , SEKRETARIS DAERAH ... ,

(Nama Kabupaten/Kota) (Nama Kabupaten/Kota)
BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA ... (Nama Kabupaten/Kota)

TAHUN ... NOMOR ...
BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA ... (Nama Kabupaten/Kota)

TAHUN ... NOMOR ...
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-15-
D. Peraturan DPRD
1. Ciri-ciri.
Materi bersifat mengatur, dituangkan dalam bab-bab, bagian-bagian,
paragraf dan pasal pasal menggunakan angka bulat dan ditanda tangani
oleh Ketua DPRD atau wakil ketua, dibentuk untuk melaksanakan
fungsi tugas dan wewenang serta hak dan kewajiban DPRD.
2. Susunan.
Peraturan DPRD terdiri atas :
a. Kepala Peraturan DPRD terdiri atas :
secara simetris.
2) Frasa Peraturan DPRD Kabupaten Indramayu, yang ditulis
3) Kata nomor dan tahun peraturan DPRD, yang ditulis dengan
secara simetris.
5) Judul Peraturan DPRD, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
b. Pembukaan Peraturan DPRD, terdiri atas :

2) Frasa Pimpinan DPRD Kabupaten Indramayu, yang ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma secara
simetris.
3) Konsiderans
Bagian konsiderans peraturan DPRD, terdiri dari :
ditetapkannya Peraturan DPRD;
perundang-undangan sebagai dasar pengeluaran Peraturan
DPRD.
simetris.
tanda baca titik dua dan Frasa ”Peraturan DPRD tentang” dilanjut
nama Peraturan DPRD, yang ditulis dengan huruf kapital.
c. Isi Peraturan DPRD terdiri atas :

paragraf.
d. Bagian Akhir Peraturan DPRD terdiri atas :

3) Nama jabatan
4) Tanda tangan Ketua atau wakil ketua;
5) Nama ketua atau wakil ketua tanpa gelar;
6) Stempel DPRD.
-16-

f. BERITA DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU
4. Penandatanganan.
a. Peraturan DPRD ditanda tangani oleh ketua atau wakil ketua dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
dengan lambang negara berwarna kuning emas;
b. Keabsahan salinan Peraturan DPRD dilakukan oleh sekretaris DPRD.
5. Bentuk/model naskah dinas Peraturan DPRD, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
-17-
Peraturan DPRD.
PROVINSI JAWA BARAT
PERATURAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU

NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
(Judul Peraturan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten)
PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU,
Menimbang : a. bahwa ...;

b. bahwa ...;
c. dan seterusnya.
Mengingat : 1. ... ;
2. ... ;
3. dan seterusnya
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

TENTANG... (Judul Peraturan Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah Tentang)
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
BAB II
...
Pasal ...
BAB...
(dan seterusnya)
Pasal...
-18-
BAB...
BAB ...
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ...
Peraturan DPRD ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

DPRD ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Indramayu.
pada tanggal ...
KETUA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT

DAERAH, (ATAU WAKIL KETUA DEWAN
PERWAKILAN RAKYAT DAERAH)
KABUPATEN INDRAMAYU
Tanda tangan
NAMA JELAS
Diundangkan di ...
pada tanggal ...
Tanda tangan
NAMA JELAS

TAHUN ...NOMOR ...
SEKRETARIS DEWAN
PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KABUPATEN INDRAMAYU,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-19-
E. Keputusan Bupati
1. Ciri-ciri.
Materi bersifat penetapan dituangkan dalam diktum KESATU, KEDUA
dan seterusnya, dan penandatanganannya dapat didelegasikan kepada
pimpinan perangkat daerah dan naskah dinas yang memuat kebijakan
yang bersifat menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan
pelaksanaan kegiatan.
2. Susunan.
Keputusan Bupati terdiri atas :
a. Kepala Keputusan Bupati terdiri atas :
1) Frasa Provinsi Jawa Barat yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
2) Frasa Keputusan Bupati Indramayu, yang ditulis dengan huruf
3) Kata nomor dan tahun Keputusan Bupati, yang ditulis dengan
simetris.
5) Judul Keputusan Bupati, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
b. Pembukaan Keputusan Bupati terdiri atas :

1) Frasa Bupati Indramayu, yang ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma secara simetris
2) Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan Bupati terdiri dari :
ditetapkannya Keputusan Bupati;
perundang-undangan sebagai dasar penetapan Keputusan
Bupati.
c. Kata Memperhatikan jika diperlukan
simetris.
tanda baca titik dua.
c. Isi Keputusan Bupati terdiri atas :

1) Diktum KESATU, KEDUA, KETIGA dan seterusnya;
2) Substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata
menetapkan yang ditulis dengan huruf awal kapital.
d. Bagian akhir Keputusan Bupati terdiri atas :

3) Tanda tangan pejabat;
4) Nama pejabat, tanpa gelar;
5) Stempel jabatan.
-20-
3. Penandatanganan.
a. Keputusan Bupati ditanda tangani oleh bupati dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Bupati
Indramayu dengan lambang negara berwarna kuning emas;
b. Keabsahan salinan Keputusan Bupati dilakukan oleh Kepala Bagian
Hukum.
4. Bentuk/model naskah dinas Keputusan Bupati, sebagaimana tertera

-21-
Keputusan Bupati.
a. Ditandatangani Bupati
PROVINSI JAWA BARAT
KEPUTUSAN BUPATI INDRAMAYU

NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
(Judul Keputusan Bupati)
BUPATI INDRAMAYU,
b. bahwa …;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. …;
2. …;
3. dan seterusnya.
Memperhatikan : 1. …;
2. …;
3. dan seterusnya
(jika diperlukan)
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : …;
KEDUA : …;
KETIGA : …;
KEEMPAT : …;
KELIMA : Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
pada tanggal ...
BUPATI INDRAMAYU,
NAMA JELAS

NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-22-
b. Ditandatangani Wakil Bupati atas nama Bupati
PROVINSI JAWA BARAT
KEPUTUSAN BUPATI INDRAMAYU

NOMOR ... TAHUN...
TENTANG
(Judul Keputusan Bupati)
BUPATI INDRAMAYU,
b. bahwa …;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. …;
2. …;
3. dan seterusnya.
2. …;
3. dan seterusnya
(jika diperlukan)
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : …;
KEDUA : …;
KETIGA : …;
KEEMPAT : …;
KELIMA : Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
pada tanggal ...
a.n. BUPATI INDRAMAYU

Wakil,
NAMA JELAS

NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-23-
F. Keputusan DPRD
1. Ciri-ciri materi bersifat penetapan, dituangkan dalam diktum

KESATU, KEDUA dan seterusnya, penandatanganannya oleh Ketua
DPRD dan dapat didelegasikan kepada atau Wakil Ketua DPRD dan
penetapannya untuk menetapkan hasil rapat paripurna.
2. Susunan Keputusan DPRD terdiri atas :

a. Kepala Keputusan DPRD, terdiri atas :
secara simetris.
2) Frasa Keputusan DPRD Indramayu, yang ditulis dengan huruf
secara simetris.
5) Nama Keputusan DPRD, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
b. Pembukaan Keputusan DPRD, terdiri atas :

1) Frasa Pimpinan DPRD Kabupaten Indramayu yang ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma
secara simetris.
2) Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan DPRD terdiri dari :
ditetapkannya Keputusan DPRD;
perundang-undangan sebagai dasar pengeluaran Keputusan
DPRD.
simetris.
c. Isi Keputusan DPRD terdiri atas :

2) Substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah frasa
d. Bagian akhir Keputusan DPRD terdiri atas :

4) Nama pejabat, pangkat dan NIP;
5) Stempel jabatan.
-24-
3. Penandatanganan
a. Keputusan DPRD ditanda tangani oleh Ketua DPRD atau Wakil Ketua
dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah
dinas dengan lambang negara berwarna kuning emas; ;
b. Keabsahan salinan Keputusan DPRD dilakukan oleh Sekretaris
DPRD.
4. Bentuk/model naskah dinas Keputusan DPRD, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
-25-
Keputusan DPRD.
PROVINSI JAWA BARAT
KEPUTUSAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU

NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
(Judul Keputusan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten)
b. bahwa …;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. …;
2. …;
3. dan seterusnya.
2. …;
3. dan seterusnya
(jika diperlukan)
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : …;
KEDUA : …;
KETIGA : …;
KEEMPAT : …;
KELIMA : Keputusan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah ini mulai
berlaku pada tanggal ditetapkan.
pada tanggal ...
DAERAH (ATAU WAKIL KETUA DPRD)
NAMA JELAS
(tanpa gelar dan pangkat)
SEKRETARIS DEWAN
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-26-
G. Keputusan Pimpinan DPRD
1. Ciri-ciri Materi bersifat penetapan, dituangkan dalam diktum KESATU,

KEDUA dan seterusnya, penandatanganannya oleh Ketua DPRD dan
dapat didelegasikan kepada atau Wakil Ketua DPRD dan penetapannya
untuk menetapkan hasil rapat pimpinan DPRD.
2. Susunan Keputusan Pimpinan DPRD terdiri atas :

a. Kepala Keputusan Pimpinan DPRD terdiri atas :
secara simetris.
2) Frasa Keputusan Pimpinan DPRD Indramayu, yang ditulis
secara simetris.
5) Nama Keputusan Pimpinan DPRD, yang ditulis dengan huruf
b. Pembukaan Keputusan Pimpinan DPRD terdiri atas :

1) Frasa Pimpinan DPRD Kabupaten Indramayu yang ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma
secara simetris.
2) Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan Pimpinan DPRD terdiri dari :
ditetapkannya Keputusan Pimpinan DPRD;
Pimpinan DPRD.

simetris.
c. Isi Keputusan Pimpinan DPRD terdiri atas :

d. Bagian akhir Keputusan Pimpinan DPRD terdiri atas :

4) Nama pejabat, pangkat dan NIP;
5) Stempel jabatan.
-27-
3. Penandatanganan
a. Keputusan Pimpinan DPRD ditanda tangani oleh Ketua DPRD atau
Wakil Ketua dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
kop naskah dinas dengan lambang negara berwarna kuning emas;
b. Keabsahan salinan Keputusan Pimpinan DPRD dilakukan oleh
Sekretaris DPRD.
4. Bentuk/model naskah dinas Keputusan Pimpinan DPRD, sebagaimana

tertera pada halaman berikut :
-28-
Keputusan Pimpinan DPRD.
PROVINSI JAWA BARAT

KEPUTUSAN PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KABUPATEN INDRAMAYU
NOMOR ..... TAHUN …..
TENTANG
(Judul Keputusan Pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah)
b. bahwa …;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. …;
2. …;
3. dan seterusnya.
2. …;
3. dan seterusnya
(jika diperlukan)
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : …;
KEDUA : …;
KETIGA : …;
KEEMPAT : …;
KELIMA : Keputusan Pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah ini
mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
pada tanggal ...
DAERAH (ATAU WAKIL KETUA DPRD)
Salinan sesuai dengan aslinya NAMA JELAS

SEKRETARIS DEWAN (tanpa gelar dan pangkat)
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-29-
H. Keputusan Badan Kehormatan DPRD.
1. Ciri-ciri Materi bersifat penetapan, dituangkan dalam diktum KESATU,

KEDUA dan seterusnya, penandatanganannya oleh Ketua Badan
Kehormatan DPRD dan berisi materi muatan penjatuhan sanksi kepada
anggota DPRD yang terbukti melanggar Peraturan DPRD tentang Tata
tertib dan/atau Peraturan DPRD tentang Kode etik.
2. Susunan Keputusan Badan Kehormatan DPRD terdiri atas :

a. Kepala Keputusan Badan Kehormatan DPRD terdiri atas :
secara simetris.
2) Frasa Keputusan Badan Kehormatan DPRD Indramayu, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
3) Kata nomor dan tahun Badan Kehormatan DPRD, yang ditulis
secara simetris.
5) Nama Keputusan Badan Kehormatan DPRD, yang ditulis dengan
b. Pembukaan Keputusan Badan Kehormatan DPRD terdiri atas :

1) Frasa Ketua Badan Kehormatan DPRD Kabupaten Indramayu
yang ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca koma secara simetris.
2) Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan Badan Kehormatan DPRD terdiri
dari :
ditetapkannya Keputusan Badan Kehormatan DPRD;
Badan Kehormatan DPRD.
simetris.
c. Isi Keputusan Badan Kehormatan DPRD terdiri atas :

d. Bagian akhir Keputusan Badan Kehormatan inan DPRD terdiri atas:

4) Nama pejabat;
5) Stempel jabatan.
-30-
3. Penandatanganan
a. Keputusan Badan Kehormatan DPRD ditanda tangani oleh Ketua
Badan Kehormatan DPRD dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas dengan lambang negara berwarna
kuning emas;
b. Keabsahan salinan Keputusan Badan Kehormatan DPRD dilakukan
oleh Sekretaris DPRD.
4. Bentuk/model naskah dinas Badan Kehormatan DPRD, sebagaimana

tertera pada halaman berikut :
-31-
Keputusan Badan Kehormatan DPRD.
PROVINSI JAWA BARAT

KEPUTUSAN BADAN KEHORMATAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KABUPATEN INDRAMAYU
NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
(judul Keputusan Pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah)
KETUA BADAN KEHORMATAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
b. bahwa …;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. …;
2. …;
3. dan seterusnya.
2. …;
3. dan seterusnya
(jika diperlukan)
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : …;
KEDUA : …;
KETIGA : …;
KEEMPAT : …;
KELIMA : Keputusan Badan Kehormatan Dewan Perwakilan Rayat Daerah

ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
pada tanggal ...
KETUA BADAN KEHORMATAN DEWAN
Salinan sesuai dengan aslinya KABUPATEN INDRAMAYU,
SEKRETARIS DEWAN PERWAKILAN
RAKYAT DAERAH KABUPATEN
INDRAMAYU,
NAMA JELAS
(tanpa gelar dan pangkat)
TTD
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-32-
I. Instruksi Bupati.
1. Ciri-ciri.
a. Berisi perintah atau arahan ;
b. Setelah menetapkan tidak memakai judul;
c. Menggunakan nomor bulat;
d. Materinya dituangkan dalam bentuk diktum tulisan Kepada :, Untuk :,
KESATU :, Kedua :, dst. ;
e. Dapat menggunakan tulisan “Memperhatikan” setelah tulisan
“Mengingat”.
2. Susunan.
Instruksi Bupati terdiri atas :
a. Kepala Instruksi terdiri atas :
1) Frasa Instruksi Bupati Indramayu, yang ditulis dengan huruf
2) Kata nomor Instruksi Bupati Indramayu, yang ditulis dengan huruf
simetris.
4) Judul Instruksi Bupati, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
b. Pembukaan Instruksi Bupati diawali Frasa Bupati Indramayu, yang

ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma
secara simetris.
c. Isi Instruksi antara lain :

1) ”dalam rangka” dilanjutkan alasan tentang perlu ditetapkan instruksi.
2) dirumuskan dalam diktum “Kepada”, “Untuk”, “KESATU”, “KEDUA”,
dst.
d. Bagian Akhir Instruksi terdiri atas :

2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama Jabatan;
4) Tandatangan pejabat;
5) Nama Jelas;
6) Stempel Jabatan.
3. Penandatanganan Instruksi Bupati yang ditandatangani oleh bupati

dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah
dinas Bupati Indramayu dengan lambang negara berwarna kuning emas;
4. Bentuk/model naskah dinas Instruksi Bupati, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
-33-
Instruksi Bupati.
BUPATI INDRAMAYU
INSTRUKSI BUPATI INDRAMAYU
NOMOR ... TAHUN...
TENTANG
......................................................................
......................................................................
BUPATI INDRAMAYU,
Dalam rangka .................................................................................................

...........................................................................................................................
................
dengan ini menginstruksikan :
Kepada : 1. Nama/Jabatan Pegawai

2. Nama/Jabatan Pegawai
Untuk :
KESATU : ...;
KEDUA : ...;
KETIGA : ...;
KEEMPAT : Melaksanakan intruksi ini dengan penuh tanggung jawab
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
pada tanggal ...
BUPATI INDRAMAYU,
NAMA JELAS
-34-
J. Surat Edaran.
1. Susunan.
Surat edaran terdiri atas :
a. Kepala surat edaran terdiri atas :
secara simetris.
4) Pejabat/alamat yang dituju;
5) Frasa “Surat Edaran” ditulis dengan huruf capital ditempatkan
ditengah lembar isi naskah dinas;
6) Nomor;
7) Kata “ tentang” yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
8) Judul surat edaran yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
b. Isi Surat edaran dituangkan/dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian Akhir Surat edaran terdiri atas :

1) Nama jabatan;
3) Nama jelas bupati;
4) Stempel jabatan bupati.
2. Penandatanganan oleh bupati dibuat diatas kertas ukuran folio,

dengan menggunakan kop naskah dinas Bupati Indramayu dengan
lambang negara berwarna kuning emas.
3. Bentuk/model naskah dinas surat edaran, sebagaimana tertera pada

halaman berikut.
-35-
Surat Edaran.
BUPATI INDRAMAYU
Indramayu, ...........................
Kepada
Yth. ..............................................
..............................................
di
................................
SURAT EDARAN
NOMOR .......................
TENTANG
..........................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.........................................
..........................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
........................................
..........................................................................................................
.................................................................................................................
..................................................................................
BUPATI INDRAMAYU
NAMA JELAS
-36-
K. Surat biasa
1. Susunan.
Surat biasa terdiri atas :
a. Kepala surat biasa terdiri atas :
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
4) Nomor, sifat, lampiran dan hal, diketik dengan huruf awal kapital.
b. Isi surat biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir surat biasa terdiri atas :

1) Nama jabatan;
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;
4) Stempel jabatan/instansi;
5) Tembusan.
6) Alamat
2. Penandatanganan.
a. Surat biasa yang ditandatangani oleh bupati dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Bupati dengan
lambang negara berwarna kuning emas;
b. Surat biasa yang ditandatangani oleh pimpinan DPRD dibuat diatas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop DPRD;
c. Surat biasa yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
perangkat daerah atas nama bupati dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat
daerah yang bersangkutan;
d. Surat biasa yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
perangkat daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Satuan Kerja
Perangkat Daerah yang bersangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas surat biasa, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
-37-
Surat biasa.
BUPATI INDRAMAYU
Indramayu, ...........................
Kepada
Nomor : .............................. Yth. ...................................................

Sifat : .............................. ...................................................
Lampiran : ..............................
Hal : .............................. di
.............................. ..............................
........................................................................................................
..................................................................................................................
...........................................................................................................
........................................................................................................
..................................................................................................................
...........................................................................................................
........................................................................................................
..................................................................................................................
...........................................................................................................
BUPATI INDRAMAYU,
NAMA JELAS
Jl. Mayjen Sutoyo Nomor 1/E Indramayu 45212, Provinsi Jawa Barat
Telp. (0234) 272205, 272327 Fax. (0234) 272797 E-mail …………, Website www
-38-
KOP NASKAH DINAS

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Indramayu, ...........................
Kepada
Nomor : .............................. Yth. ...................................................

Sifat : .............................. ...................................................
Lampiran : ..............................
Hal : .............................. di
.............................. ..............................
........................................................................................................
..................................................................................................................
...........................................................................................................
........................................................................................................
..................................................................................................................
...........................................................................................................
........................................................................................................
..................................................................................................................
...........................................................................................................
a.n..BUPATI INDRAMAYU
KEPALA SKPD,
NAMA JELAS
Pangkat.
NIP
-39-
KOP NASKAH DINAS

Indramayu, ...........................
Kepada
Nomor : .............................. Yth. ...................................................

Sifat : .............................. ...................................................
Lampiran : ..............................
Hal : .............................. di
.............................. ..............................
........................................................................................................
..................................................................................................................
...........................................................................................................
........................................................................................................
..................................................................................................................
...........................................................................................................
........................................................................................................
..................................................................................................................
...........................................................................................................
KEPALA SKPD,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-40-
L. Surat keterangan.
1. Susunan.
Surat keterangan terdiri atas :
a. Kepala surat keterangan terdiri atas :
1) Frasa Surat Keterangan yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan dan ditempatkan secara simetris.
b. Isi surat keterangan terdiri atas :

1) Nama dan jabatan yang menerangkan;
2) NIP, pangkat/golongan, jabatan dari pihak yang diterangkan;
3) Maksud keterangan.
c. Bagian akhir surat keterangan terdiri atas :

1) Nama tempat;
4) Nama jabatan;
5) Nama jelas pejabat;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
8) Tembusan.
2. Penandatanganan.
a. Surat keterangan yang ditandatangani oleh bupati dibuat diatas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
bupati dengan lambang negara berwarna kuning emas;
b. Surat keterangan yang ditandatangani oleh pimpinan DPRD dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop DPRD;
c. Surat keterangan yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
d. Surat keterangan yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat
daerah yang bersangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas surat keterangan, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
-41-
Surat Keterangan.
BUPATI INDRAMAYU
SURAT KETERANGAN
NOMOR ........................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : ....................................................................
b. Jabatan : ....................................................................
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP : ......................................./ NIP......................

b. Pangkat/Gol. : ......................................./ ............................
c. Jabatan : .....................................................................
Maksud : .....................................................................
.....................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Indramayu, ..........................
BUPATI INDRAMAYU,
NAMA JELAS
Telp. (0234) 272205, 272327 Fax. (0234) 272797 E-mail …………, Website www…
-42-
KOP NASKAH DINAS

SURAT KETERANGAN
NOMOR ........................................
a. Nama : ....................................................................
b. Jabatan : ....................................................................
a. Nama/NIP : ......................................./ NIP......................

b. Pangkat/Gol. : ......................................./ ............................
c. Jabatan : .....................................................................
Maksud : .....................................................................
.....................................................................
Indramayu, ..........................

KEPALA SKPD,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-43-
KOP NASKAH DINAS

SURAT KETERANGAN
NOMOR ........................................
a. Nama : ....................................................................
b. Jabatan : ....................................................................
a. Nama/NIP : ......................................./ NIP......................

b. Pangkat/Gol. : ......................................./ ............................
c. Jabatan : .....................................................................
Maksud : .....................................................................
.....................................................................
Indramayu, ..........................
KEPALA SKPD,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-44-
M. Surat Perintah.
1. Susunan.
Surat perintah terdiri atas :
a. Kepala surat perintah terdiri atas :
1) Frasa Surat Perintah yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan dan ditempatkan secara simetris.
b. Isi surat perintah terdiri atas :

1) Nama pejabat dan jabatan yang memberikan perintah;
2) Nama pejabat yang diberi perintah, jenis perintah khusus yang
harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan.
c. Bagian akhir surat perintah terdiri atas :

1) Nama tempat;
3) Nama jabatan;
5) Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Tembusan.
2. Penandatanganan.
a. Surat perintah yang ditandatangani oleh bupati dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas bupati dengan
b. Surat perintah yang ditandatangani oleh pimpinan DPRD dibuat
c. Surat perintah yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
d. Surat perintah yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas satuan kerja
perangkat daerah yang bersangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas surat perintah, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
-45-
Surat Perintah.
BUPATI INDRAMAYU
SURAT PERINTAH
NOMOR ........................................
Nama (yang memberikan perintah) : ....................................................
Jabatan : ....................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ......................................................................
b. Jabatan : .....................................................................
Untuk :
........................................................................................................................
..............................................................................................
.............................................................................
........................................................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................................................
Ditetapkan di ..........................
pada tanggal ..........................
BUPATI INDRAMAYU,
NAMA JELAS
-46-
KOP NASKAH DINAS

SURAT PERINTAH
NOMOR ........................................
Nama : ....................................................
(yang memberikan perintah)
Jabatan : ....................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ......................................................................
b. Jabatan : .....................................................................
Untuk :
........................................................................................................................
..............................................................................................
.............................................................................
........................................................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................................................
Ditetapkan di ..........................
pada tanggal ...........................

KEPALA SKPD,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-47-
KOP NASKAH DINAS

SURAT PERINTAH
NOMOR ........................................
Nama : ....................................................
(yang memberikan perintah)
Jabatan : ....................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ......................................................................
b. Jabatan : .....................................................................
Untuk :
........................................................................................................................
..............................................................................................
.............................................................................
........................................................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................................................
Ditetapkan di ..........................
pada tanggal ...........................
KEPALA SKPD,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-48-
N. Surat Izin.
1. Susunan.
Surat izin terdiri atas :
a. Kepala surat izin terdiri atas :
1) Frasa surat izin yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
2) Kata Nomor ;
3) Kata tentang yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
4) Judul surat izin yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
b. Isi surat izin terdiri atas :

1) Dasar;
2) Nama;
3) Jabatan;
4) Alamat;
5) Keperluan izin.
c. Bagian akhir surat izin, terdiri atas :

1) Nama tempat dikeluarkan;
3) Nama jabatan;
4) Tandatangan;
5) Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Tembusan.
2. Penandatanganan.
a. Surat izin yang ditandatangani oleh bupati dibuat diatas kertas
b. Surat izin yang ditandatangani oleh pimpinan DPRD dibuat diatas
c. Surat izin yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja perangkat
daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio,
3. Bentuk/model naskah dinas surat izin, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
-49-
Surat Izin.
BUPATI INDRAMAYU
SURAT IZIN
NOMOR ........................................
TENTANG
.........................................................
.........................................................
Dasar : a. .........................................................................................
..........................................................................................
b. .........................................................................................
..........................................................................................
MEMBERI IZIN
Kepada :
Nama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
Untuk : .................................................................................
Ditetapkan di .............................
pada tanggal ...............................
BUPATI INDRAMAYU,
NAMA JELAS
-50-
KOP NASKAH DINAS

SURAT IZIN
NOMOR ........................................
TENTANG
.........................................................
.........................................................
Dasar : a. .........................................................................................
..........................................................................................
b. .........................................................................................
..........................................................................................
MEMBERI IZIN
Kepada :
Nama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
Untuk : .................................................................................
Ditetapkan di .............................
pada tanggal ...............................
KEPALA SKPD,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-51-
O. Surat Perjanjian.
1. Susunan
Surat perjanjian terdiri atas :
a. Kepala surat perjanjian terdiri atas :
1) Frasa Surat Perjanjian yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
2) Kata Nomor;
4) Judul surat perjanjian yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
b. Isi surat perjanjian terdiri atas :
1) Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
2) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak
yang terlibat dalam perjanjian;
3) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing-
masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
4) Sanksi – sanksi hukum;
5) Penyelesaian-penyelesaian.
c. Bagian akhir surat perjanjian terdiri atas :
1) Tulisan Pihak ke …;
2) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
3) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
4) Materai;
5) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
8) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
2. Penandatanganan.
a. Surat perjanjian yang ditandatangani oleh bupati dibuat diatas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Bupati
dengan lambang negara berwarna kuning emas;
b. Surat perjanjian yang ditandatangani oleh pimpinan DPRD dibuat
c. Surat perjanjian yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
3. Bentuk/model naskah dinas surat perjanjian, sebagaimana tertera pada
halaman berikut :
-52-
Surat Perjanjian
BUPATI INDRAMAYU
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ........./......../........./..............
TENTANG
.........................................................
.........................................................
Pada hari..................., Tanggal....................., Bulan.................dan

Tahun..........., bertempat di ................, kami yang bertanda tangan di bawah
ini :
1. ......................................................................................................................
....................................... PIHAK KE I
2. ......................................................................................................................
........................................ PIHAK KE II
Pasal ......
..................................................................................................................
.............................................................................................................................
................................................. (isi perjanjian).
Pasal ......
..................................................................................................................
.............................................................................................................................
..................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari
dan tanggal tersebut di atas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
BUPATI
MATERAI
NAMA JELAS
Pangkat NAMA JELAS
NIP.
Saksi-saksi :
1. ....................... (tanda tangan)
2. ....................... (tanda tangan)
3. dst................
-53-
KOP NASKAH DINAS

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ........./......../........./..............
TENTANG
.........................................................
.........................................................
Pada hari..................., Tanggal....................., Bulan.................dan

Tahun..........., bertempat di ................, kami yang bertanda tangan di bawah
ini :
1. ......................................................................................................................
....................................... PIHAK KE I
2. ......................................................................................................................
........................................ PIHAK KE II
Pasal ......
..................................................................................................................
.............................................................................................................................
................................................. (isi perjanjian).
Pasal ......
..................................................................................................................
.............................................................................................................................
..................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari
dan tanggal tersebut di atas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
KEPALA SKPD
MATERAI
NAMA JELAS
Pangkat NAMA JELAS
NIP.
Saksi-saksi :
1. ....................... (tanda tangan)
2. ....................... (tanda tangan)
3. dst................
-54-
P. Surat Perintah Tugas
1. Susunan.
Surat perintah tugas terdiri atas :
a. Kepala surat perintah tugas terdiri atas :
1) Frasa Surat Perintah Tugas yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
2) Kata Nomor yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
b. Isi surat perintah tugas memuat dasar dan pertimbangan

penugasan, nama, pangkat/golongan, NIP, jabatan yang diberi tugas
dan jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan
tugas.
c. Bagian akhir surat perintah tugas terdiri atas :

1) Nama tempat;
2) Pangkat;
3) NIP bagi PNS;
4) Stempel jabatan/instansi.
2. Penandatanganan.
a. Surat perintah tugas yang ditandatangani oleh bupati dibuat diatas

formulir ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
bupati dengan lambang negara berwarna kuning emas;
b. Surat perintah tugas yang ditandatangani oleh pimpinan DPRD
dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop DPRD;
c. Surat perintah tugas yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
perangkat daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas formulir
3. Bentuk/model naskah dinas surat perintah tugas, sebagaimana tertera

-55-
Surat Perintah Tugas.
BUPATI INDRAMAYU
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR ........................................
Dasar : ...................................................................................
...................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : .............................................

Pangkat/Gol. : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
2. Nama : .............................................
Pangkat/Gol. : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
Untuk : 1. .............................................................................
2. .............................................................................
3. .............................................................................
Ditetapkan di ...........................
pada tanggal ............................
BUPATI INDRAMAYU,
NAMA JELAS
-56-
KOP NASKAH DINAS

SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR ........................................
Dasar : ...................................................................................
...................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : .............................................

Pangkat/Gol. : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
2. Nama : .............................................
Pangkat/Gol. : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
Untuk : 1. .............................................................................
2. .............................................................................
3. .............................................................................
Ditetapkan di ...........................
pada tanggal ............................
KEPALA SKPD,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-57-
Q. Surat perintah perjalanan dinas.

1. Susunan.
Surat perintah perjalanan dinas terdiri atas :
a. Kepala surat perintah perjalanan dinas terdiri atas :
1) Kata Lembar Ke, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap
awal unsurnya dan ditempatkan disebelah kanan atas;
2) Kata Kode No, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap
awal unsurnya dan diketik dibawah frasa “ Lembar Ke”;
3) Kata Nomor, yang ditulis dengan huruf awal kapital dan diketik
dibawah frasa Kode No;
4) Frasa Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) ditempatkan
ditengah lembar isi naskah.
b. Isisurat perintah perjalanan dinas terdiri atas :

1) Nama Jabatan yang memberikan perintah;
2) Nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang diberi perintah;
3) Pangkat dan golongan pegawai yang diberi perintah;
4) Jabatan/ instansi pegawai yang diberi perintah
5) Maksud mengadakan perjalanan;
6) Alat angkut yang digunakan
7) Nama tempat berangkat dan tempat tujuan perjalanan dinas
dilakukan;
8) Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat dan tanggal harus
kembali;
9) Pengikut;
10) Pembebanan anggaran biaya perjalanan dinas;
a. Instansi
b. Kode akun
c. Besaran biaya
11) Keterangan lain-lain .
c. Bagian akhir surat perintah perjalanan dinas, terdiri atas :

1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
2) Nama jabatan pemberi perintah;
3) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah;
4) Stempel jabatan/stempel instansi.
2. Penandatanganan.
a. Surat perintah perjalanan dinas yang ditandatangani oleh bupati
dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas bupati dengan lambang negara berwarna kuning
emas;
b. Surat perintah perjalanan dinas yang ditandatangani oleh
pimpinan DPRD dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop DPRD;
c. Surat perintah perjalanan dinas yang ditandatangani oleh
pimpinan satuan kerja perangkat daerah atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah
yang bersangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas SPPD, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
-58-
Surat Perintah Perjalanan Dinas.
BUPATI INDRAMAYU
Lembar ke : ..........................
Kode No : ..........................
Nomor : ..........................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan

b. Jabatan / Instansi
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut : Nama Nip Jabatan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi a.
b. Kode akun b.
d. Besaran Biaya d. Lihat dalam daftar rincian biaya
10. Keterangan lain-lain Lihat sebelah
Dikeluarkan di : ...............................
pada tanggal : ...............................
BUPATI INDRAMAYU,
( ....................... )
-59-
Belakang
SPPD No. : .........................

Berangkat dari
(tempat kedudukan) : .........................
Pada tanggal : .........................
Ke : .........................
Tiba di : .................................... Berangkat dari : ....................................

Pada tanggal : .................................... Ke : ....................................
Kepala Pada tanggal : ....................................
Kepala

Pada tanggal : .................................... Ke : ....................................
Kepala
Tiba kembali di :
Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
BUPATI INDRAMAYU,
( ............................ )
CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
-60-
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

KABUPATEN INDRAMAYU
Alamat Kantor
..
Lembar ke : ..........................
Kode No : ..........................
Nomor : ..........................

(S P P D)

b. Tempat tujuan

1.
2.
3.
4.
5.
a. Instansi a.
b. Kode akun b.
e. Besaran Biaya e. Lihat dalam daftar rincian biaya
Dikeluarkan di : ...............................
pada tanggal : ...............................

DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU,
(..........................)
-61-
Belakang
SPPD No. : .........................

Berangkat dari
Pada tanggal : .........................
Ke : .........................

Pada tanggal : .................................... Ke : ....................................
Kepala

Pada tanggal : .................................... Ke : ....................................
Kepala
Tiba kembali di :
Pada tanggal :
KETUA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

( ........................... )
CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN
-62-
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
..
Lembar ke : ..........................
Kode No : ..........................
Nomor : ..........................

(S P P D)

b. Tempat tujuan

1.
2.
3.
4.
5.
a. Instansi a.
b. Kode akun b.
f. Besaran Biaya f. Lihat dalam daftar rincian biaya
Dikeluarkan di : ...............................
pada tanggal : ...............................
KEPALA SKPD,
( ............................. )
Pangkat
NIP.
-63-
Belakang
SPPD No. : .........................

Berangkat dari
Pada tanggal : .........................
Ke : .........................

Pada tanggal : .................................... Ke : ....................................
Kepala

Pada tanggal : .................................... Ke : ....................................
Kepala
Tiba kembali di :
Pada tanggal :
KEPALA SKPD,
( ........................... )
Pangkat.
NIP.
CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN
-64-
R. Surat Kuasa.
1. Susunan.
Surat kuasa terdiri atas :
a. Kepala surat kuasa terdiri dari :
1) Frasa Surat Kuasa yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
2) Tulisan Nomor yang ditulis dengan huruf awal kapital dan
ditempatkan dibawah tulisan frasa Surat Kuasa.
b. Isi surat kuasa terdiri atas :

1) Nama pejabat yang memberi kuasa;
2) Nama jabatan yang memberi kuasa;
3) Tulisan Memberi Kuasa yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
4) Tulisan Kepada;
5) Nama pejabat yang diberi kuasa;
6) Nama jabatan yang diberi kuasa;
7) NIP yang diberi kuasa
8) Tulisan Untuk;
9) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang
dikuasakan.
c. Bagian akhir surat kuasa terdiri atas :

1) Nama tempat dikeluarkan;
2) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
3) Nama jabatan pemberi kuasa;
4) Tanda tangan pejabat pemberi kuasa;
5) Nama jelas pemberi kuasa (pangkat dan NIP bagi PNS);
7) Tulisan “Yang memberi kuasa”;
8) Nama jabatan yang diberi kuasa;
9) Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa’
10) Nama jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa.
2. Penandatanganan.
a. Surat kuasa yang ditandatangani oleh bupati dibuat diatas kertas
b. Surat kuasa yang ditandatangani oleh pimpinan DPRD dibuat
c. Surat kuasa yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
3. Bentuk/model naskah dinas surat kuasa, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
-65-
Surat Kuasa.
BUPATI INDRAMAYU
SURAT KUASA
NOMOR ..........................
a. Nama : .............................................................
b. Jabatan : ..............................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ..............................................................
b. Jabatan : ..............................................................
c. NIP : ..............................................................
Untuk :
........................................................................................................................
..............................................................................................
..........................................................................................................................
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya
Indramayu, .......................
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN, BUPATI INDRAMAYU,

Pangkat.
NIP.
-66-
KOP NASKAH DINAS

SURAT KUASA
NOMOR ..........................
a. Nama : .............................................................
b. Jabatan : ..............................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ..............................................................
b. Jabatan : ..............................................................
c. NIP : ..............................................................
Untuk :
........................................................................................................................
..............................................................................................
..........................................................................................................................
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya
Indramayu, .......................
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN, KEPALA SKPD,

Pangkat.
NIP.
-67-
S. Surat Undangan.
1. Susunan.
Surat undangan terdiri atas :
a. Kepala surat undangan terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan atas;
2) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan dibawah nama,
tempat, tanggal, bulan dan tahun;
3) Nomor, sifat, lampiran dan hal diketik secara vertikal, ditempatkan
disebelah kiri atas.
b. Isi surat undangan, terdiri atas :

1) Maksud dan tujuan;
2) Hari penyelenggaraan;
3) Tanggal, pukul dan tempat penyelenggaraan;
4) Acara yang akan diselenggarakan;
5) Tulisan penutup.
c. Bagian akhir surat undangan, terdiri atas :

1) Nama jabatan pengundang;
2) Tanda tangan Pejabat pengundang;
3) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang bagi PNS;
4) Stempel Jabatan/Instansi;
5) Catatan yang dianggap perlu.
2. Penandatanganan.
a. Surat undangan yang ditandatangani oleh bupati dibuat diatas kertas
b. Surat undangan yang ditandatangani oleh pimpinan DPRD dibuat
c. Surat undangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama
bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan kop naskah dinas sekretariat daerah;
d. Surat undangan yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
3. Bentuk/model naskah dinas surat undangan, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
-68-
Surat Undangan.
BUPATI INDRAMAYU
Indramayu, ...........................
Kepada
Nomor : .............................. Yth. ...................................................

Sifat : .............................. ...................................................
Lampiran : ..............................
Hal : Undangan. di
..............................
........................................................................................................
.................................................................................................................
Hari : ..................................................
Tanggal : ..................................................
Pukul : ..................................................
Tempat : ..................................................
Acara : ..................................................
........................................................................................................
................................................................................................
BUPATI INDRAMAYU,
NAMA JELAS
Catatan :
1. .......................................
2. .......................................
-69-
KOP NASKAH DINAS

Indramayu, ...........................
Kepada
Nomor : .............................. Yth. ...................................................

Sifat : .............................. ...................................................
Lampiran : ..............................
Hal : Undangan. di
..............................
........................................................................................................
.................................................................................................................
Hari : ..................................................
Tanggal : ..................................................
Pukul : ..................................................
Tempat : ..................................................
Acara : ..................................................
........................................................................................................
................................................................................................

KEPALA SKPD,
NAMA JELAS
Catatan :
1. .......................................
2. .......................................
-70-
KOP NASKAH DINAS

Indramayu, ...........................
Kepada
Nomor : .............................. Yth. ...................................................

Sifat : .............................. ...................................................
Lampiran : ..............................
Hal : Undangan. di
..............................
........................................................................................................
.................................................................................................................
Hari : ..................................................
Tanggal : ..................................................
Pukul : ..................................................
Tempat : ..................................................
Acara : ..................................................
........................................................................................................
................................................................................................
KEPALA SKPD,
NAMA JELAS
Catatan :
1. .......................................
2. .......................................
-71-
T. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas.
1. Susunan.
Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas :
a. Kepala surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas :
1) Frasa Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
2) Kata Nomor yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
b. Isi surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas :

1) Nama, NIP, pangkat/golongan, ruang, dan jabatan pejabat /
pegawai yang memberi Keterangan;
2) Nama, NIP, pangkat, golongan, dan jabatan pejabat/pegawai yang
di beri keterangan;
3) Nomor, tanggal, dasar surat peraturan pengangkatan dan mulai
melaksanakan tugas.
c. Bagian Akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :

1) Nama tempat pembuatan;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan;
3) Nama Jabatan pembuat pernyataan;
4) Tanda tangan Pejabat;
5) Nama, Pangkat dan NIP;
2. Penandatanganan.
a. Surat keterangan melaksanakan tugas yang ditandatangani oleh
bupati dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas bupati dengan lambang negara berwarna kuning emas;
b. Surat keterangan melaksanakan tugas yang ditandatangani oleh
pimpinan DPRD dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop DPRD;
c. Surat keterangan melaksanakan tugas yang ditandatangani oleh
pimpinan satuan kerja perangkat daerah atas nama bupati atau atas
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah yang
bersangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas surat keterangan melaksanakan tugas,

sebagaimana tertera pada halaman berikut :
-72-
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas.
BUPATI INDRAMAYU
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR ................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Pangkat/Golongan : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ................................ Nomor .................... terhitung

........................................................Telah nyata menjalankan tugas sebagai ....................
di
......................................................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan pegawai negeri sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Indramayu, .............................
BUPATI INDRAMAYU,
NAMA JELAS
-73-
KOP NASKAH DINAS

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR ................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ................................ Nomor ...........................

terhitung ........................................................Telah nyata menjalankan tugas
sebagai ............................................................................
di
......................................................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan pegawai negeri sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Indramayu, .............................
KEPALA SKPD,
NAMA JELAS
-74-
U. Surat Panggilan.
1. Susunan.
Surat panggilan terdiri atas :
a. Kepala surat panggilan terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun yang ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap awal unsurnya dan ditempatkan disebelah
kanan atas;
2) Nama instansi pemerintah/badan Hukum/swasta/perorangan
yang dipanggil;
3) Nomor, sifat, lampiran dan hal.
b. Isi surat panggilan terdiri atas :

1) Hari, tanggal, pukul, tempat, menghadap kepada, alamat
pemanggil;
2) Maksud surat panggilan tersebut.
c. Bagian akhir surat panggilan terdiri atas :

1) Nama jabatan;
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS.
5) Tembusan apabila diperlukan.
2. Penandatanganan.
a. Surat panggilan yang ditandatangani oleh bupati dibuat diatas kertas
b. Surat panggilan yang ditandatangani oleh pimpinan DPRD dibuat
c. Surat panggilan yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
3. Bentuk/model naskah dinas surat panggilan, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
-75-
Surat Panggilan.
BUPATI INDRAMAYU
Indramayu, ...........................
Kepada
Nomor : .............................. Yth. ...................................................

Sifat : .............................. ...................................................
Lampiran : ..............................
Hal : Panggilan. di
..............................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

...................................................................................................
......................................................................, pada :
Hari : ................................................................
Tanggal : ................................................................
Pukul : ................................................................
Tempat : ................................................................
Menghadap
Kepada : ................................................................
Alamat : ................................................................
Untuk : ................................................................
................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian

sepenuhnya.
BUPATI INDRAMAYU,
NAMA JELAS
-76-
KOP NASKAH DINAS

Indramayu, ...........................
Kepada
Nomor : .............................. Yth. ...................................................

Sifat : .............................. ...................................................
Lampiran : ..............................
Hal : Panggilan. di
..............................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

...................................................................................................
......................................................................, pada :
Hari : ................................................................
Tanggal : ................................................................
Pukul : ................................................................
Tempat : ................................................................
Menghadap
Kepada : ................................................................
Alamat : ................................................................
Untuk : ................................................................
................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian

sepenuhnya.
KEPALA SKPD,
NAMA JELAS
-77-
V. Nota Dinas.
1. Susunan.
Nota dinas terdiri atas :
a. Kepala nota dinas terdiri atas :
1) Frasa Nota Dinas yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
2) Pejabat alamat yang dituju ditulis dengan huruf awal kapital;
3) Pejabat yang mengirim ditulis dengan huruf awal kapital;
4) Tanggal,bulan dan tahun ditulis dengan huruf awal kapital;
5) Nomor, sifat, lampiran dan hal ditulis dengan huruf awal kapital.
b. Isi nota dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir naskah dinas terdiri atas :

1) Nama jabatan;
2) Tanda tangan Pejabat;
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;
4) Tembusan.
2. Penandatanganan.
a. Nota dinas yang ditandatangani oleh bupati, dibuat diatas kertas
b. Nota dinasyang ditandatangani oleh pimpinan DPRD dibuat diatas
c. Nota dinas yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja
dilingkungan satuan organisasi atau atas nama pimpinan satuan
organisasi atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas
perangkat daerah yang bersangkutan;
3. Bentuk/model naskah dinas nota dinas, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
-78-
Nota Dinas.
BUPATI INDRAMAYU
NOTA DINAS
Kepada : ..........................................................................
Dari : ..........................................................................
Tanggal : .........................................................................
Nomor : .........................................................................
Sifat : .........................................................................
Lampiran : ..........................................................................
Hal : ..........................................................................
................................................................................................................................
........................................................................................................................................
...................................................
................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.....................................................
................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.....................................................
BUPATI INDRAMAYU,
NAMA JELAS
-79-
Nota Dinas.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
NOTA DINAS
Kepada : ..........................................................................
Dari : ..........................................................................
Tanggal : .........................................................................
Nomor : .........................................................................
Sifat : .........................................................................
Lampiran : ..........................................................................
Hal : ..........................................................................
................................................................................................................................
........................................................................................................................................
...................................................
................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.....................................................
................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.....................................................
KEPALA ...................................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-80-
W. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas.
1. Susunan.
Nota pengajuan konsep naskah dinas terdiri atas :
a. Kepala nota pengajuan konsep naskah dinas terdiri atas :
1) Nama tempat; tanggal, bulan dan tahun yang ditempatkan disebelah
kanan atas;
3) Kata Nomor yang ditulis dengan huruf awal kapital dan
ditempatkan disebelah kiri sejajar kata yth;
4) Frasa Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris
b. Isi nota pengajuan konsep naskah dinas terdiri atas :

1) Jenis naskah yang dituju;
2) Tentang isi naskah dinas;
3) Catatan yang diperlukan;
4) Lampiran;
5) Untuk mohon mendapatkan persetujuan dan tanda tangan .
c. Bagian akhir nota pengajuan konsep naskah dinas terdiri atas :

1) Nama jabatan;
3) Nama pejabat berikut pangkat dan NIP;
4) Tulisan “DISPOSISI PIMPINAN “.
2. Penandatanganan.
Nota pengajuan konsep naskah dinas yang ditandatangani oleh pimpinan
unit kerja di Lingkungan perangkat daerah dibuat diatas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan kop naskah satuan kerja perangkat daerah
yang bersangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas nota pengajuan konsep naskah dinas,

sebagaimana tertera pada halaman berikut :
-81-
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
Indramayu, ...........................
Kepada
Nomor : .................................. Yth. ...................................................

...................................................
di
..............................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ......................................................
Tentang : ......................................................
Catatan : ......................................................
Lampiran : ......................................................
Untuk Mohon persetujuan dan
Tanda tangan atas : .....................................................

.....................................................
DISPOSISI PIMPINAN KEPALA ..............................
Tindak lanjut staf NAMA JELAS

Pangkat
NIP.
-82-
X. Lembar Disposisi.
1. Susunan.
Lembar disposisi terdiri atas :
a. Kepala lembar disposisi terdiri atas :
1) Frasa Lembar Disposisi;
2) Surat dari;
3) Nomor surat;
4) Tanggal surat;
5) Diterima tanggal;
6) Nomor Agenda;
7) Sifat;
8) Hal ;
9) Diteruskan kepada;
10) Catatan.
b. Isi lembar disposisi terdiri atas :

1) Tulisan Lembar Disposisi ditempatkan ditengah lebar lembar
naskah;
2) Isi disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir lembar disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi

disposisi beserta tanggalnya.
2. Pemberian paraf.
Lembar Disposisi diparaf oleh :
a. Bupati;
b. Pimpinan DPRD
c. Sekretaris daerah;
d. Kepala satuan kerja perangkat daerah.
Lembar disposisi yang diparaf oleh pejabat dimaksud huruf a, b dan c

diatas, dibuat diatas kertas ukuran ½ folio, dengan menggunakan kop
surat dinas, yang berisi lambang negara berwarna emas dannama
jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi (untuk
non pejabat negara ) secara simetris;.
3. Bentuk/model naskah dinas disposisi, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
-83-
Lembar Disposisi.
BUPATI INDRAMAYU
.L E M B A R DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl. :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia
Hal :
Isi disposisi :
…………………......…....
.......................................
.......................................
Dan seterusnya ......................
Tanggapan dan Saran

Proses lebih lanjut
Koordinasi/konfirmasi
...........................................
...........................................
-84-
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
.L E M B A R DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl. :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia
Hal :
Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :
…………………......….... Tanggapan dan Saran

....................................... Proses lebih lanjut
....................................... Koordinasi/konfirmasi
Dan seterusnya ...................... ...........................................
...........................................
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama Jelas
-85-
Y. Telaahan Staf.
1. Susunan.
Telaahan staf terdiri dari :
a. Kepala telaahan staf terdiri dari :
1) Frasa Telaahan Staf yang ditulis dengan huruf awal kapital secara
simetris;
2) Pejabat/ alamat yang dituju ditulis dengan huruf awal kapital ;
3) Pejabat yang mengirim ditulis dengan huruf awal kapital;
4) Tanggal,bulan dan tahun ditulis dengan huruf awal kapital;
5) Nomor, sifat, lampiran dan hal ditulis dengan huruf awal kapital.
b. Isi telaahan staf terdiri atas :

1) persoalan;
2) Pra anggapan;
3) Fakta –fakta yang mempengaruhi;
4) Analisis;
5) Kesimpulan;
6) Saran.
c. Bagian akhir telaahan staf terdiri atas :

1) Nama jabatan;
3) Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP;
4) Tembusan.
2. Penandatanganan.
Telaahan staf yang ditandatangani oleh pejabat satuan kerja perangkat
daerah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas satuan kerja perangkat daerah yang bersangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas telaahan staf sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
-86-
Telaahan Staf.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
TELAAHAN STAF
Kepada : ......................................................................
Dari : ......................................................................
Tanggal : ......................................................................
Nomor : ......................................................................
Lampiran : ......................................................................
Hal : ..................................................................................................
I. Persoalan.
II. Pra anggapan.
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi.
IV. Analisis.
V. Kesimpulan.
VI. Saran.
NAMA JABATAN,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-87-
Z. Pengumunan.
1. Susunan.
Pengumuman terdiri atas :
a. Kepala pengumuman terdiri atas :
1) Kata Pengumuman yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
2) Nomor ditempatkan dibawah tulisan Pengumuman dan ditulis
dengan huruf kapital;
3) Tulisan Tentang yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
4) Nama judul pengumuman.
b. Isi pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir pengumuman terdiri atas :

1) Nama tempat pengumuman ditetapkan;
3) Nama jabatan yang menetapkan;
4) Tanda tangan pejabat berikut pangkat dan NIP bagi PNS;
2. Penandatanganan.
a. Pengumuman yang ditandatangani oleh bupati dibuat diatas kertas
lambang negara warna kuning emas;
b. Pengumuman yang ditandatangani oleh pimpinan DPRD dibuat
c. Pengumuman yang ditandatangani oleh sekretaris daerah atas nama
bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran
folio dengan menggunakan kop naskah dinas sekretariat daerah;
d. Pengumuman yang ditanda tangani oleh pimpinan satuan kerja
perangkat daerah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas satuan organisasi yang
bersangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas pengumuman, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
-88-
Pengumunan.
BUPATI INDRAMAYU
PENGUMUMAN
NOMOR : ....................
TENTANG
...................................................................
.....................................................................
.....................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
.....................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
.....................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
Ditetapkan di : ...............................
pada tanggal : ...............................
BUPATI INDRAMAYU,
NAMA JELAS
-89-
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
PENGUMUMAN
NOMOR : ....................
TENTANG
...................................................................
.....................................................................
.....................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
.....................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
.....................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
Ditetapkan di : ...............................
pada tanggal : ...............................
KEPALA SKPD,
NAMA JELAS
Pangkat.
NIP.
-90-
AA. Laporan.
1. Susunan.
Laporan terdiri atas :
1) Kepala laporan yaitu nama /judul laporan;
2) Isi laporan dirumuskan dalam bentuk uraian;
3) Sistimatika laporan terdiri atas :
a) Pendahuluan; memuat penjelasan umum/ latar belakang, landasan
hukum serta maksud dan tujuan;
b) Materi laporan; memuat tentang kegiatan yang dilaporkan, hasil
pelaksanaan kegiatan, dan lain-lain;
c) Kesimpulan dan saran; memuat rangkaian pelaksanaan tugas dan
saran-saran sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup.
4) Bagian Akhir Laporan terdiri atas :

a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan Tahun;
c) Nama jabatan pembuat laporan;
d) Tanda tangan pejabat;
e) Nama, pangkat dan NIP;
f) Stempel jabatan/instansi.
2. Penandatanganan.
a. Laporan yang ditandatangani oleh bupati dibuat diatas kertas
b. Laporan yang ditandatangani oleh pimpinan DPRD dibuat diatas
c. Laporan yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja perangkat
naskah dinas satuan kerja perangkat daerah yang bersangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas laporan, sebagaimana tertera pada halaman

berikut :
-91-
Laporan
BUPATI INDRAMAYU
LAPORAN
TENTANG
................................................................
.................................................................
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang.
B. Landasan Hukum.
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan.
III. Hasil yang dicapai.
IV. Kesimpulan dan Saran.
V. Penutup.
Dibuat di ...........................
pada tanggal ....................
BUPATI INDRAMAYU,
NAMA JELAS
-92-
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
LAPORAN
TENTANG
................................................................
.................................................................
VII. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang.
B. Landasan Hukum.
C. Maksud dan Tujuan
VIII. Kegiatan yang dilaksanakan.
IX. Hasil yang dicapai.
X. Kesimpulan dan Saran.
XI. Penutup.
Dibuat di ...........................
pada tanggal ....................
NAMA JABATAN,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-93-
AB. Rekomendasi.
1. Susunan.
Rekomendasi terdiri atas :
a. Kepala Rekomendasi terdiri atas :
1) Kata Rekomendasi ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
2) Nomor dan tahun ditempatkan dibawah tulisan Rekomendasi ;
3) Kata Tentang yang ditulis dengan huruf Kapital dan ditempatkan
ditengah-tengah isi naskah dibawah nomor;
4) Nama / judul rekomendasi.
b. Isi rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir rekomendasi terdiri atas :

2) Nama jabatan pembuat rekomendasi;
4) Nama jelas beserta pangkat dan NIP (bagi PNS);
2. Penandatanganan.
a. Rekomendasi yang ditandatangani oleh bupati dibuat diatas kertas
b. Rekomendasi yang ditandatangani oleh pimpinan DPRD dibuat diatas
c. Rekomendasi yang dibuat dan ditandatangani oleh pimpinan
satuan kerja perangkat daerah ditentukan oleh jenis, sifat
organisasinya, menurut wewenang yang ada, sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
3. Bentuk/model naskah dinas rekomendasi, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
-94-
Rekomendasi.
BUPATI INDRAMAYU
REKOMENDASI
NOMOR .....................................
TENTANG
......................................
........................................................................................................................
...................................................................................................................................
................................................................................................
a. .............................................................................................................................
...................................................................................................
b. .............................................................................................................................
.....................................................................................................
........................................................................................................................
...................................................................................................................................
................................................................................................
Indramayu, ..................................
NAMA JABATAN,
NAMA JELAS
.
-95-
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
REKOMENDASI
NOMOR .....................................
TENTANG
......................................
........................................................................................................................
...................................................................................................................................
................................................................................................
a. ..................................................................................................................
.......................................................................................................
b. ............................................................................................................................
......................................................................................................
........................................................................................................................
...................................................................................................................................
................................................................................................
Indramayu, ..................................
KEPALA SKPD,
NAMA JELAS
-96-
AC. Surat Pengantar.

1. Susunan.
Surat Pengantar terdiri atas :
a. Kepala Surat Pengantar terdiri atas :
1) Tempat, tanggal, bulan nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya
dan ditempatkan disebelah kanan atas;
3) Frasa Surat Pengantar yang ditulis dengan huruf kapital
ditempatkan ditengah lembar isi naskah.
4) Kata Nomor yang ditulis dengan huruf kapital dan ditempatkan
dibawah frasa Surat Pengantar.
b. Isi surat pengantar terdiri atas :

1) Kolom nomor urut;
2) Kolom jenis yang dikirim;
3) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;
4) Kolom keterangan.
c. Bagian akhir surat pengantar terdiri atas :

1) Nama tempat;
3) Nama jabatan pembuat pengantar;
4) Tanda tangan;
5) Nama, pangkat dan NIP;
7) Penerimaan.
2. Cara Pembuatan.
Surat pengantar dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
Kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah yang bersangkutan.
3. Bentuk/model naskah dinas surat pengantar, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
-97-
Surat Pengantar.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
Indramayu, ...........................
Kepada
Yth. ...................................................
...................................................
di
..............................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : .............................
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal ....................
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Nama Pejabat Nama Pejabat

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Nomor telepon .................

-98-
AD. Telegram/Formulir Berita.
1. Susunan.
Telegram terdiri atas :
a. Kepala berita telegram terdiri atas :
1) Pejabat yang mengirim berita berikut pangkat dan NIP;
3) Tembusan.
b. Isi berita telegram terdiri atas :

1) Klasifikasi;
2) Nomor;
3) Uraian isi berita dirumuskan dalam kalimat singkat dan jelas;
4) Tanggal, bulan dan tahun.
c. Bagian akhir berita telegram terdiri atas :

1) Nama pejabat yang mengirim;
2) Nama jabatan yang mengirim;
3) Tanda tangan pejabat yang mengirim.
2. Penandatanganan.
a. Naskah berita telegram yang dikirim dengan menggunakan
telekomunikasi elektronik sekretariat daerah dibuat dalam formulir
sekretariat daerah;
b. Naskah berita telegram yang dikirim melalui kantor telegram
menggunakan formulir sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
c. Keabsahan isi berita telegram yang dirumuskan dalam formulir berita
dimaksud pada huruf a setelah ditandatangani oleh pejabat dimaksud
huruf c;
d. Pengiriman berita telegram dilakukan oleh bagian sandi dan telkom.
3. Cara Pengiriman .
Pengiriman telegram dilaksanakan dengan menggunakan telekomunikasi
elektronik sekretariat daerah atau kantor-kantor telegram.
4. Bentuk/model naskah dinas telegram, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
-99-
Telegram/Formulir Berita.
FORMULIR BERITA
Registrasi No : ...........................
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : ...........................................................
UNTUK : ...........................................................
TEMBUSAN : ..........................................................
KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor : ..................................
...............................................................................KMA ...........................
...............................................................................................................................
.......................................................TTK
AAA TTK .......................................................KMA .........................................

........................................................................TTK
BBB TTK .......................................................KMA..........................................

........................................................................TTK
CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan ........
Waktu Lalu Paraf

No.Kode
Terima Kirim Lintas Operator
Pengirim :
Nama :
Jabatan :
Tanda tangan :
-100-
AE. Lembaran Daerah.
1. Susunan.
Lembaran daerah terdiri atas :
a. Kepala lembaran daerah terdiri atas :
1) Frasa LEMBARAN DAERAH … Yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris
2) Frasa Nomor … Tahun … yang ditulis dengan huruf awal kapital
dan ditempatkan disebelah kiri
3) Frasa Seri … Nomor … yang ditulis dengan huruf awal kapital
dan ditempatkan disebelah kanan sejajar dengan Frasa Nomor …
Tahun …
b. Isi lembaran daerah terrdiri atas uraian peraturan daerah.
c. Bagian akhir lembaran daerah terdiri atas :

1) Frasa Diundangkan dalam lembaran daerah Kabupaten
Indramayu ditempatkan disebelah kiri;
2) Frasa Nomor … Tahun yang ditulis dengan huruf awal kapital dan
ditempatkan disebelah kiri dibawah frasa Diundangkan dalam
lembaran daerah Kabupaten Indramayu;
3) Kata seri dan tanggal;
4) Nama jabatan;
7) Stempel instansi;
8) Tembusan.
2. Penandatanganan lembaran daerah ditandatangani oleh sekretaris

daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas formulir ukuran folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas sekretariat daerah.
3. Bentuk/model naskah dinas lembaran daerah, sebagaimana tertera

-101-
Lembaran Daerah.
LEMBARAN DAERAH ................................
Nomor … Tahun… Seri … Nomor …
PERATURAN DAERAH …
Nomor : …
TENTANG
........................................................................
..................................................................................dan seterusnya.
Diundangkan dalam lembaran daerah .................................
Nomor … Tahun …
Seri …
Tanggal … SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN INDRAMAYU
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-102-
AF. Berita Daerah.

1. Susunan.
Berita daerah terdiri atas :
a. Kepala lembaran daerah terdiri atas :
1) Frasa BERITA DAERAH … yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris
2) Frasa Nomor … Tahun … yang ditulis dengan huruf awal kapital
dan ditempatkan disebelah kiri
3) Frasa Seri … Nomor … yang ditulis dengan huruf awal kapital
dan ditempatkan disebelah kanan sejajar dengan frasa Nomor …
Tahun …
b. Isi berita daerah terdiri atas uraian peraturan daerah.
c. Bagian Akhir Berita Daerah terdiri atas :

1) Frasa “Diundangkan dalam lembaran daerah Kabupaten
Indramayu” ditempatkan disebelah kiri;
2) Frasa Nomor … Tahun yang ditulis dengan huruf awal kapital
dan ditempatkan disebelah Kiri dibawah frasa Diundangkan
dalam lembaran daerah kabupaten indramayu;
3) Kata seri dan tanggal;
4) Nama jabatan;
7) Stempel instansi;
2. Penandatanganan berita daerah ditandatangani oleh sekretaris daerah

atas wewenang jabatannya dibuat diatas formulir ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas sekretariat daerah.
3. Bentuk/model naskah dinas berita daerah, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
-103-
Berita Daerah.
BERITA DAERAH …
Nomor … Tahun… Seri … Nomor …
PERATURAN BUPATI / KEPUTUSAN BUPATI ....…

Nomor : …
TENTANG
........................................................................
..................................................................................dan seterusnya.
Diundangkan dalam berita daerah …
Nomor … Tahun …
Seri …
Tanggal …
SEKRETARIS DAERAH
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-104-
AG. Berita Acara.

a. Susunan.
Berita acara terdiri atas :
a. Kepala berita acara terdiri atas :
1) Frasa Berita Acara yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris dan dibawahnya ditempatkan garis bawah;
2) Kata nomor yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
b. Isi berita acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya

dicantumkan :
1) Tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun;
2) Nama, NIP, pangkat/ golongan dan alamat;
3) Permasalahan pokoknya.
c. Bagian akhir berita acara terdiri atas :

2) Tulisan Pihak yang terlibat dalam berita acara;
3) Tanda tangan pihak yang terlibat dalam berita acara;
4) Nama jelas pihak pejabat yang terlibat dalam berita acara;
6) Frasa Mengetahui/mengesahkan… (siapa yang mengetahui/
menyaksikan berita acara tersebut);
7) Nama jelas dan NIP bila ada;
8) Tanda tangan yang mengetahui/mengesahkan;
9) Frasa Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam
rangkap …
3. Penandatanganan.
a. Berita acara yang ditandatangani oleh pihak-pihak yang terlibat
didalamnya, termasuk pejabat yang menyaksikan;
b. Berita acara yang ditandatangani oleh bupati dibuat diatas kertas
lambang negara warna kuning emas;
c. Berita acara yang ditandatangani oleh pimpinan satuan kerja
4. Bentuk/model naskah dinas berita acara, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
-105-
Berita Acara.
BUPATI INDRAMAYU
BERITA ACARA
NOMOR : ................
Pada hari ini tanggal .....................................................................

..........................................................................kami masing-masing :
1. ....................................................................................................yang selanjutnya
disebut Pihak KESATU (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan
dan alamat).
.2. ................................................................................................. yang selanjutnya

disebut Pihak Kedua Pihak Kedua.
........................................................................................................................
...............................................................................................
.................................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ....... untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...........................
Pihak Kedua Pihak KESATU
BUPATI INDRAMAYU

Pangkat
NIP.
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-106-
KOP NASKAH DINAS

SEKRETARIAT DAERAH
BERITA ACARA
NOMOR : ................
Pada hari ini tanggal .....................................................................

..........................................................................kami masing-masing :
1. ....................................................................................................yang selanjutnya
disebut Pihak KESATU (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan
dan alamat).
.2. ................................................................................................. yang selanjutnya

disebut Pihak Kedua Pihak Kedua.
........................................................................................................................
...............................................................................................
.................................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ....... untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...........................
Pihak Kedua Pihak Kesatu
BUPATI INDRAMAYU

Pangkat
NIP.
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-107-
AH. Notulen.
1. Susunan.
Notulen terdiri atas :
a. Kepala notulen terdiri atas tulisan Notulen.
Keterangan tentang notulen sidang/rapat terdiri atas :
1) Nama sidang/rapat;
2) Hari, tanggal;
3) Waktu panggilan;
4) Waktu sidang/rapat;
5) Acara;
6) Pimpinan sidang;
7) Ketua/wakil ketua;
8) Sekretaris;
9) Pencatat;
10) Peserta sidang/rapat.
b. Isi notulen terdiri atas :

1) Frasa pembukaan;
2) Pembahasan;
3) Peraturan.
c. Bagian akhir notulen terdiri atas :

1) Nama jabatan;
2) Tanda tangan;
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP.
2. Penandatanganan.
a. Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di lingkungan sekretariat
naskah dinas sekretariat daerah;
b. Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di lingkungan satuan kerja

perangkat daerah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah yang
bersangkutan;
c. Notulen ditandatangani oleh :

1) Ketua/ wakil ketua;
2) Sekretaris;
3) Pencatat yang ditunjuk.
3. Bentuk/model naskah dinas notulen, sebagaimana tertera pada halaman

berikut :
-108-
Notulen.
KOP NASKAH DINAS

SEKRETARIAT DAERAH
NOTULEN
Sidang/Rapat : .......................................................................
Hari/Tanggal : .......................................................................
Waktu Panggilan : .......................................................................
Waktu Sidang/Rapat : .......................................................................
Acara : 1. .............................................................................
2. dan seterusnya
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : .................................................................................
Sekretaris : ..................................................................................
Pencatat : ..................................................................................
Peserta sidang/rapat : 1. .....................................................................

2. dan seterusnya.
Kegiatan sidang/rapat: 1. ....................................................................

2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan : .................................................................................

2. Pembahasan : .................................................................................
3. Peraturan : ..................................................................................
....................................................................................
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-109-
AI. Memo.
1. Susunan.
Memo terdiri atas :
a. Kepala memo terdiri atas :
1) Kata Memo yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
2) Nama pengirim memo, ditempatkan disebelah kiri atas naskah
dinas;
3) Nama pejabat dan alamat yang dituju, ditempatkan disebelah bawah
nama pengirim.
b. Isi memo memuat pemberitahuan atas sesuatu permasalahan.
c. Bagian akhir memo terdiri atas tanda tangan dan pembuat memo.
2. Penandatanganan.
a. Memo dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan :
1) Kop naskah dinas bupati bagi memo yang dipergunakan oleh
bupati dengan lambang negara berwarna kuning emas.
2) Kop naskah dinas satuan kerja perangkat daerah bagi memo yang
dipergunakan oleh pejabat di lingkungan satuan kerja perangkat
b. Memo diparaf atau ditandatangani oleh pembuat memo;
c. Memo tidak dibubuhi tandatangan;
d. Pembuatan Memo dapat diketik atau cukup ditulis tangan.
3. Bentuk/model naskah dinas memo, sebagaimana tertera pada halaman

berikut :
-110-
Memo.
BUPATI INDRAMAYU
MEMO
Dari : ..........................................................................................
Kepada : ..........................................................................................
ISI : ........................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
......................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
....................
Indramayu, ...................................
BUPATI INDRAMAYU,
NAMA JELAS
(tanda tangan atau paraf)
-111-
KOP NASKAH DINAS

SEKRETARIAT DAERAH
MEMO
Dari : ..........................................................................................
Kepada : ..........................................................................................
ISI : ........................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
......................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
....................
Indramayu, ...................................
NAMA JABATAN,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-112-
AJ. Daftar Hadir.

1. Susunan.
Daftar hadir terdiri atas :
a. Kepala daftar hadir terdiri atas :
1) Frasa Daftar Hadir Pertemuan Rapat yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
2) Hari, tanggal, waktu, tempat dan acara ditulis dibawah tulisan
daftar hadir sebelah kanan.
b. Isi daftar hadir terdiri atas :

1) Kolom nomor urut;
2) Kolom nama;
3) Kolom jabatan/instansi;
4) Kolom tanda tangan/paraf;
5) Kolom keterangan;
6) Untuk daftar hadir masuk Kantor (kerja) dilengkapi dengan kolom
tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk
pagi dan siang.
c. Bagian akhir daftar hadir terdiri atas :

1) Nama tempat;
3) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung jawab
atas kegiatan);
4) Tanda tangan pejabat penanggung jawab;
5) Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggung jawab.
3. Penandatanganan.
a. Daftar hadir masuk kantor dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan;
b. Daftar hadir untuk rapat-rapat dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang
bersangkutan;
c. Daftar hadir yang ditandatangani oleh pejabat penanggung jawab;
d. Daftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi.
4. Bentuk/model naskah dinas daftar hadir, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
-113-
Daftar Hadir.
a. Daftar Hadir Pertemuan Rapat.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : .............................................................................................
Tanggal : .............................................................................................
Waktu : .............................................................................................
Tempat : .............................................................................................
Acara : .............................................................................................
JABATAN/ TANDA
NO NAMA KET
PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
dst.
Indramayu, ...............................
NAMA JABATAN,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-114-
b. Daftar Hadir Harian.
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
DAFTAR HADIR ...................................

..............................................................
BULAN : ............................................
MINGGU : ............................................
TANGGAL
PANGKAT/
NO NAMA 1 2 3 4 dst KET
GOL.
P S P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
KEPALA SUB BAGIAN/

SEKRETARIS
Indramayu, ...........................
NAMA JABATAN,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-115-
AK. Piagam Penghargaan.

1. Susunan.
Piagam terdiri atas :
a. Kepala piagam terdiri atas :
1) Frasa Piagam Penghargaan yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
2) Kata Nomor yang ditulis dengan awal huruf kapital dan
ditempatkan dibawah frasa Piagam Penghargaan.
b. Isi piagam terdiri atas :

1) Uraian berisikan pejabat yang memberikan penghargaan;
2) Nama, tempat/tanggal lahir, NIP/NRP, jabatan dan instansi;
3) Uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan dan
tempat atau prestasi keteladanan yang telah dicapai atau
diwujudkan.
c. Bagian akhir piagam terdiri atas :

1) Tempat, tanggal, bulan dan tahun;
2) Nama jabatan dan instansi;
3) Tanda tangan;
4) Nama jelas.
2. Penandatanganan.
Piagam ditanda tangani :
a. BUPATI
b. Wakil BUPATI.
3. Bentuk/model naskah dinas piagam, sebagaimana tertera pada halaman

berikut :
-116-
Piagam Penghargaan.
BUPATI INDRAMAYU
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor : ........................................
BUPATI INDRAMAYU Dengan ini memberikan penghargaan

kepada :
Nama : .......................................................................
Tempat/Tanggal lahir : .......................................................................
NIP : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Instansi : .......................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
................................................................................................................
Indramayu, .................................
BUPATI INDRAMAYU,
NAMA JELAS
-117-
AL. Sertifikat.
1. Susunan.
Sertifikat terdiri atas :
a. Kepala sertifikat yaitu kata Sertifikat yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
b. Isi sertifikat terdiri atas :

1) Nama, tempat/tanggal lahir, NIP, dan instansi;
2) Uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan dan
tempat atau prestasi keteladanan yang telah dicapai atau
diwujudkan.
c. Bagian akhir sertifikat terdiri atas :

1) Tempat, tanggal, bulan dan tahun;
2) Nama jabatan dan instansi;
3) Tanda tangan;
4) Nama jelas.
2. Penandatanganan.
Sertifikat ditanda tangani :
a. BUPATI
b. Wakil BUPATI.
3. Bentuk/model naskah dinas sertifikat, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
-118-
BUPATI INDRAMAYU
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai/Atas partisipasinya dalam ...................................

............yang diselenggarakan oleh .............................................
dari tanggal ............ s.d .......... bertempat di ..............................
indramayu, ..............................
BUPATI INDRAMAYU
NAMA JELAS
-119-
AM. Nota kesepahaman

1. Pengertian
sebuah naskah dinas yang menjelaskan persetujuan antara dua belah
pihak.
2. Susunan
Nota kesepahaman terdiri atas :
a. Kepala Nota kesepahaman terdiri atas :
1) Logo Lambang Daerah/Lembaga
2) Frasa “Nota kesepahaman antara ................... dengan .................”
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
3) Kata Nomor;
5) Judul Nota kesepahaman yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
b. Isi Nota kesepahaman terdiri atas :
1) Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
2) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak
yang terlibat dalam perjanjian;
3) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal.
c. Bagian akhir Nota kesepahaman terdiri atas :

1) Tulisan Pihak ke …;
2) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat Nota kesepahaman;
3) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat Nota kesepahaman;
4) Materai;
5) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
3. Penandatanganan Nota kesepahaman yang ditandatangani oleh PIHAK

KESATU dan PIHAK KEDUA dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop logo lambang daerah atau lembaga yang melakukan
kesepahaman
4. Bentuk/model naskah dinas Nota kesepahaman, sebagaimana tertera
-120-
LOGO LOGO
LAMBANG LAMBANG
DAERAH/ DAERAH/
LEMBAGA LEMBAGA
NOTA KESEPAHAMAN
ANTARA
……………………………………………
DENGAN
……………………………………………
TENTANG
……………………………………………………………………
NOMOR :
NOMOR :
Pada hari ini, … tanggal … Tahun … (……………), kami yang

bertandatangan di bawah ini:
I ………………………………. : ……………………..(jabatan), berkedudukan

di ………… (alamat), dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama …………,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II ………………………………. : ……………………..(jabatan), berkedudukan

di ………… (alamat), dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama …………,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Pihak KESATU dan Pihak KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut

PARA PIHAK, terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut :
1. Bahwa PIHAK KESATU adalah ……………………………… ( penjelasan
kewenangan atau fungsi terkait nota kesepahaman).
2. PIHAK KEDUA adalah ……………………………… ( penjelasan kewenangan

atau fungsi terkait nota kesepahaman).
Dengan Memperhatikan :
1. …………;
2. …………;
3. …………;
4. (dasar hukum)
-121-
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK
sesuai dengan kedudukan dan kewenangan jabatannya masing-masing
sepakat untuk mengikatkan diri dalam tentang Kerjasama di Bidang
………………………….., dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
………………………………………………
Pasal 2
OBJEK
………………………………………………
Pasal 3
RUANG LINGKUP
………………………………………………
Pasal 4
PELAKSANAAN
………………………………………………
Pasal 5
JANGKA WAKTU
………………………………………………
Pasal 6
PEMBIAYAAN
………………………………………………
Pasal 7
LAIN-LAIN
………………………………………………
Pasal 8
PENUTUP
………………………………………………
-122-
Demikian kesepahaman ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal,

bulan dan tahun tersebut di atas dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup,
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

……………………………….., ………………………………..,

-123-
AN. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
1. Pengertian
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan disingkat STTPP adalah
suatu naskah dinas yang merupakan bukti seseorang telah mengikuti
pendidikan dan pelatihan.
2. Susunan.
STTPP terdiri atas :
a. Bagian kepala terdiri atas :
1) dan pelatihan yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
2) Tulisan nomor yang ditulis dengan awal huruf kapital ditempatkan
di bawah frasa surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan.
b. Bagian Isi STTPP terdiri atas :

1) Uraian berisikan pejabat yang memberikan STTPP;
2) Nama, tempat/tanggal lahir, NIP, pangkat golongan ruang, jabatan
dan instansi;
3) Pernyataan lulus mengikuti jenis pendidikan dan pelatihan;
4) Dibagian tengah terdapat lambang negara.
c. Bagian akhir STTPP terdiri atas :

1) Dibagian sebelah kanan.
a) Tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas;
e) NIP.
2) Dibagian tengah.
Photo peserta diklat dengan cap instansi dibagian sebelah kiri.
3) Dibagian belakang.
a. Agenda pembelajaran;
b. TEMA : a. Umum (ditentukan Badan Diklat).
b. Khusus (ditentukan penyelenggara dgn mengacu
pada tema umum dan issue aktual setempat).
c. Tempat, tanggal, bulan dan tahun;
d. Kepala instansi penyelenggara;
e. Tanda tangan;
f. Nama jelas dan NIP.
3. Penandatanganan.
STTPP ditanda tangani :
a. Bupati;
b. Kepala Badan Kepegawaian Daerah.
4. Bentuk/model naskah dinas STTPP, sebagaimana terlampir pada

halaman berikut :
-124-
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP).
a. Yang ditandatangani oleh Bupati..
.
BUPATI INDRAMAYU
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : ............................/............................./DDN
Bupati Indramayu berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2000 dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan
ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :
Nama : .................................................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ............................................../..................................................
NIP : 00000000/0000000000
Pas Photo Pangkat/Gol.Ruang : .........................................../.....................................................
4X6
Jabatan : .................................................................................................................................
Instansi : .................................................................................................................................
LULUS
Kualifikasi :
Pada Pendidikan dan Pelatihan ................................ Kabupaten Indramayu yang diselenggarakan oleh ……………………………………………… di
.................................... dari tanggal ..................sampai dengan ..................... yang meliputi .................................................
Indramayu, ……………………..
BUPATI INDRAMAYU,
NAMA JELAS
-125-
Bagian Belakang STTPP.
AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ..........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema Umum dan isu aktual setempat) .............................................................
.......................................................................................................................................................................................
Indramayu,...............................................
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

KABUPATEN INDRAMAYU
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-126-
b. Yang ditandatangani oleh Kepala Badan Kepegawaian Daerah atas nama Bupati
.
BUPATI INDRAMAYU
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : ............................/............................./DDN
Bupati Indramayu berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2000 dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan
ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :
Nama : .................................................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ............................................../..................................................
NIP/NRP : 00000000/0000000000
Pas Photo Pangkat/Gol.Ruang : .........................................../.....................................................
4X6
Jabatan : .................................................................................................................................
Instansi : .................................................................................................................................
LULUS
Kualifikasi :
Pada Pendidikan dan Pelatihan ................................ Kabupaten Indramayu yang diselenggarakan oleh …………………………………….. di
.................................... dari tanggal ..................sampai dengan ..................... yang meliputi .................................................
Indramayu,………………………………
a.n. BUPATI INDRAMAYU,
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-127-
Bagian Belakang STTPP.
AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ...........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema Umum dan isu aktual setempat) ..............................................................
....................................................................................................................................................................................................................
Indramayu,....................................
KEPALA BIDANG DIKLAT

..........................................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
BUPATI INDRAMAYU,
ANNA SOPHANAH
LAMPIRAN II : PERATURAN BUPATI INDRAMAYU
TENTANG : TATA NASKAH DINAS DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN INDRAMAYU
PENEMPATAN a.n, u.b, Plt, Plh DAN Pj.
1. Penggunaan “a.n.”
a.n. BUPATI INDRAMAYU a.n. KEPALA
Sekretaris Daerah, DINAS/BADAN............
Sekretaris/Kabid,
NAMA JELAS
Pangkat NAMA JELAS
NIP. Pangkat
NIP.
a.n. CAMAT INDRAMAYU a.n. LURAH MARGADADI

Sekretaris Camat, Sekretaris Lurah,

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
2. Penggunaan “u.b.”

Sekretaris Daerah
u.b
Asisten ...
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
3. Penggunaan “Plt.”
Plt. BUPATI INDRAMAYU Plt. SEKRETARIS DAERAH

KABUPATEN INDRAMAYU
NAMA JELAS
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-2-
4. Penggunaan “Plh.”
Plh. BUPATI INDRAMAYU Plh. SEKRETARIS DAERAH

Wakil Bupati, KABUPATEN INDRAMAYU
Asisten.........................,
NAMA JELAS
NAMA JELAS Pangkat
NIP.
5. Penggunaan “Pj.”
Pj. BUPATI INDRAMAYU
NAMA JELAS
BUPATI INDRAMAYU,
ANNA SOPHANAH
LAMPIRAN III : PERATURAN BUPATI INDRAMAYU
TENTANG : TATA NASKAH DINAS DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN INDRAMAYU
PARAF DAN PENULISAN NAMA
1. Pembubuhan Paraf hierarkhis.
a. Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Bupati, Wakil Bupati, Ketua

DPRD, Wakil Ketua DPRD, Sekretaris Daerah, Asisten, Sekretaris DPRD,
Kepala Dinas, Kepala Badan, Inspektur dan Direktur Rumah Sakit
Umum harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat
secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi, redaksi
dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan
fungsinya, penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas
sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang akan
menandatangani.
b. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
c. Paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhi pada lembar
KESATU.
d. Untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu
halaman, sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang, maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada
sudut kanan bawah setiap halaman.
e. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum / surat yang
lebih dari satu lembar, setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri kertas
bagian bawah.
f. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan paraf yang mempunyai

lampiran, pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis
lampiran surat, nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah
kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
Contoh :
1) Naskah Dinas yang konsepnya dibuat di lingkungan sekretariat
daerah.
- Yang ditandatangani bupati atau wakil bupati :

JABATAN Paraf tanggal
SEKRETARIS DAERAH
..…………………
BUPATI INDRAMAYU,
ASISTEN
…………………
KEPALA BAGIAN NAMA JELAS

………………..
KA. SUB. BAGIAN

……………………
-2-
- Yang ditandatangani sekretaris daerah :

Jabatan Paraf Tanggal
SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN
..…………………
KEPALA BAGIAN
…………………
NAMA JELAS
KA. SUB. BAGIAN Pangkat :…………
……………….. NIP. : ………………
- Yang ditandatangani asisten :

ASISTEN …………….,
KEPALA BAGIAN
..………………… (Paraf) (tanggal)
NAMA JELAS
KA. SUB. BAGIAN Pangkat :…………
………………… NIP. : ………………
2) Naskah Dinas yang konsepnya dibuat di lingkungan Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD).
SEKRETARIS DPRD
..………………… (Paraf) (tanggal) KETUA DPRD,
KEPALA BAGIAN
…………………
KEPALA SUB BAGIAN NAMA JELAS

………………..
3) Naskah dinas yang konsepnya dibuat di lingkungan Sekretariat

Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD).
SEKRETARIS DAERAH
BUPATI INDRAMAYU,
SEKRETARIS DPRD
…………………
KEPALA BAGIAN NAMA JELAS

………………..
KA. SUB. BAGIAN

……………………
- Yang ditandatangani sekretaris DPRD :

SEKRETARIS DPRD
KEPALA BAGIAN
KA. SUB. BAGIAN

………………… NAMA JELAS
Pangkat :…………
NIP. : ………………
-3-
4) Naskah dinas yang konsepnya dibuat di lingkungan badan :

SEKRETARIS DAERAH
BUPATI INDRAMAYU,
KEPALA
…………………
SEKRETARIS
NAMA JELAS
………………..
KA. BIDANG.
……………………
KA.SUB.BAG/KA.SUB.BID
………………………..
- Yang ditandatangani kepala badan :
SEKRETARIS KEPALA …………..

……………………………,
KA. BIDANG
…………………….
KA.SUB.BAG/KA.SUB.BID. NAMA JELAS

………………… Pangkat :…………
NIP. : ………………
5) Naskah dinas yang konsepnya dibuat di lingkungan kantor :

SEKRETARIS DAERAH
..……………………… (Paraf) (tanggal) BUPATI INDRAMAYU,
KEPALA
…………………….
KA.SUB.BAG/KA.SEKSI NAMA JELAS

………………..
- Yang ditandatangani kepala kantor :
KEPALA …………..
Jabatan Paraf Tanggal ……………………………,
KA.SUB BAG/KA.SEKSI (Paraf) (tanggal)
..………………… NAMA JELAS

NIP. : ………………
-4-
6) Naskah dinas yang konsepnya dibuat di lingkungan dinas :

SEKRETARIS DAERAH
. .………………… (Paraf) (tanggal)
BUPATI INDRAMAYU,
KEPALA
…………………
SEKRETARIS NAMA JELAS

………………..
KEPALA BIDANG
……………………
KA.SUB.BAG/KA.SEKSI
……………………….
- Yang ditandatangani kepala dinas :

SEKRETARIS KEPALA …………..

..……………………… (Paraf) (tanggal) ……………………………,
KEPALA BIDANG
…………………….
KA.SUB.BAG/KA.SEKSI NAMA JELAS

……………….. Pangkat :…………
NIP. : ………………
6) Naskah dinas yang konsepnya dibuat di lingkungan Kecamatan :

Yang ditandatangani camat :
CAMAT …………..
……………………………,
SEKRETARIS
NAMA JELAS
KA.SUB.BAG/KA. SEKSI Pangkat :…………
………………… NIP. : ………………
7) Naskah dinas yang konsepnya dibuat di lingkungan kelurahan :

Yang ditandatangani lurah :
Jabatan Paraf Tanggal LURAH…………..

……………………………,
SEKRETARIS
KA. SEKSI
………………… NAMA JELAS
NIP. : ………………
-5-
2. Pembubuhan paraf koordinasi.

a. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani
oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit
pengolah, unit lain yang terkait dan bagian hukum pada setiap lembar
naskah dinas.
b. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya
menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit
pengolah, unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah.
c. Paraf koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat.
Contoh :
a) Di Lingkungan sekretariat daerah :
Jabatan Paraf tanggal Jabatan Paraf tanggal
ASISTEN SEKRETARIS DAERAH

…………….. …………………… BUPATI INDRAMAYU,
ASISTEN
KEPALA BAGIAN …………………….
………………….
NAMA JELAS
KEPALA BAGIAN
KA.SUB.BAG …………………….
..………………
KA.SUB.BAG.
…………………….
b) Dilingkungan badan/dinas dan kantor :
Jabatan Paraf tanggal Jabatan Paraf tanggal

BUPATI INDRAMAYU,
KEPALA SEKRETARIS DAERAH
......................... …………………….
SEKRETARIS ASISTEN
.......................... …………………….
NAMA JELAS
KEPALA BIDANG KEPALA BAGIAN.
............................ …………………….
KA.SUB.BAG.
KA.SUB.BAG/KA.SEKSI
…………………………..
……………...
3. Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani naskah dinas.

a. Penulisan nama bupati dan nama wakil bupati pada naskah dinas
dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar.
b. Penulisan nama bupati dan nama wakil bupati pada naskah dinas
dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar.
c. Nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsional
menggunakan gelar, NIP dan pangkat.
BUPATI INDRAMAYU,
ANNA SOPHANAH
LAMPIRAN IV : PERATURAN BUPATI INDRAMAYU
BENTUK, UKURAN DAN ISI STEMPEL.
1. Yang menggunakan lambang negara / daerah
2,7 Cm 3 ,8 Cm 4 Cm
Lambang Negara/Daerah:
2. Yang tidak menggunakan lambang negara / daerah
1 Cm 2,7 Cm 3 ,8 Cm 4 Cm
3. Stempel jabatan dan stempel SKPD.
a. Contoh stempel jabatan bupati
b. Contoh stempel DPRD

-2-
c. Contoh stempel sekretariat daerah dan sekretariat DPRD.
d. Contoh stempel dinas dan lembaga teknis daerah..
e. Contoh stempel kecamatan dan kelurahan.
f. Contoh stempel Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) dan Unit

Pelaksana Teknis Badan (UPTB).
-3-
g. Stempel satuan kerja perangkat daerah untuk keperluan tertentu.
0,5 cm 1,2 cm 1,7 cm 1,8 cm
Contoh stempel kecil dengan skala 4 : 1.
BUPATI INDRAMAYU,
ANNA SOPHANAH
LAMPIRAN V : PERATURAN BUPATI INDRAMAYU
PEMERINTAH KABUPATEN
INDRAMAYU
BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS
1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama

pemerintah kabupaten , nama organisasi perangkat daerah dan alamat
disesuaikan dengan keserasian dan estetika.
2. Bentuk dan isi kop naskah dinas adalah sebagai berikut :
a. Contoh 1 : Kop naskah dinas bupati.
- Kop naskah dinas untuk produk hukum.
BUPATI INDRAMAYU
- Kop naskah dinas untuk surat.
BUPATI INDRAMAYU
Jl. Mayjen Sutoyo No. 1/E Indramayu 45211, Jawa Barat

Telp. (0234) 272205, 272327 Email : .........Fax. (0234) 272797
b. Contoh 2 : Kop naskah dinas Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

(DPRD).

KABUPATEN INDRAMAYU
Jl. .....................No.......Indramayu kode pos……, Jawa Barat
Telp. …........................ Email : .........Fax. ................
c. Contoh 3 : Kop naskah dinas Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah (DPRD).

SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jl. .....................No.......Indramayu kode pos……, Jawa Barat

Telp. …........................ Email : .........Fax. ................
-2-
d. Contoh 4 : Kop naskah dinas sekretariat daerah.

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0234) 272205, 272327 Email : .........Fax. (0234) 272797
e. Contoh 5 : Kop naskah dinas dinas daerah.

DINAS .......................................
Jl. ................ No. ...... Indramayu kode pos……., Jawa Barat
Telp. ....................... Email : .........Fax. ....................
f. Contoh 6 : Kop naskah dinas lembaga teknis daerah

BADAN....................................
Jl. ................ No. ...... Indramayu kode pos……, Jawa Barat
Telp. ....................... Email : .........Fax. ....................

KANTOR....................................
Jl. ................ No. ...... Indramayu kode pos…….., Jawa Barat
Telp. ....................... Email : .........Fax. ....................

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ..................
Jl. ................ No. ...... Indramayu kode pos…….. Jawa Barat
Telp. ....................... Email : .........Fax. ....................
-3-
f. Contoh 7 : Kop naskah dinas kecamatan dan kelurahan.

KECAMATAN ..................
Telp. ....................... Email : .........Fax. ....................

KECAMATAN ……………
KELURAHAN ..................
Telp. ....................... Email : .........Fax. ....................
BUPATI INDRAMAYU,
ANNA SOPHANAH
LAMPIRAN VI : PERATURAN BUPATI INDRAMAYU
INDRAMAYU
BENTUK, UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS.
UKURAN HURUF.
Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama
pemerintah kabupaten dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah
3 : 4.
1. Tulisan nama pemerintah kabupaten dengan huruf arial 15.
2. Tulisan nama organisasi perangkat daerah dengan huruf arial 20.
a. Sampul folio/ map

Contoh 1 : Kop sampul naskah dinas Bupati.
BUPATI INDRAMAYU
Jl. Mayjend. Sutoyo Nomor 1/E Indramayu kode pos 45212, Provinsi Jawa Barat
Telp. (0234) 272205 - 272327, Fax. (0234) 272797 E-mail …………, Website www…
-2-
Contoh 2 : Kop sampul Naskah dinas DPRD

KABUPATEN INDRAMAYU
Jl. ...................... Nomor ....... Indramayu kode pos .........., Provinsi Jawa Barat
Telp. (0234) ..........., Fax. (0234) ............ E-mail …………, Website www…
-3-
Contoh 3 : Kop sampul naskah dinas dan lembaga teknis daerah.

NAMA SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Jl. ...................... Nomor ....... Indramayu kode pos .........., Provinsi Jawa Barat
Telp. (0234) ..........., Fax. (0234) ............ E-mail …………, Website www…
-4-
b. Sampul seperempat folio

Contoh 1 : Kop sampul naskah dinas Bupati.
BUPATI INDRAMAYU
Telp. (0234) 272205, 272327 Email : .........Fax. (0234) 272797
Nomor : ……/….…/…….. Kepada

Yth. Sdr …..............................
di –
…...................
Kode Pos….
Contoh 2 : Kop sampul naskah dinas DPRD.
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT

DAERAHKABUPATEN INDRAMAYU
Jl. ……………No. ……….. Indramayu kode pos…….., Jawa Barat
Telp. …………………. Email : .........Fax……………….

Yth. Sdr …..............................
di –
…...................
Kode Pos….
Contoh 3 : Kop sampul naskah dinas sekretariat daerah dan sekretariat

DPRD.

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0234) 272205, 272327 Email : .........Fax. (0234) 272797

Yth. Sdr …..............................
di –
…...................
Kode Pos….
-5-

SEKRETARIAT DPRD
Jl. .................. No. ..... Indramayu kode pos………., Jawa Barat
Telp. ................. Email : .........Fax. …………………

Yth. Sdr …..............................
di –
…...................
Kode Pos….
Contoh 4 : Kop sampul naskah dinas dan lembaga teknis daerah.

DINAS ......................
Jl. .................. No. ..... Indramayu kode pos…….., Jawa Barat
Telp. ................. Email : .........Fax. …………………

Yth. Sdr …..............................
di –
…...................
Kode Pos….

BADAN ...................
Jl. .................. No. ..... Indramayu kode pos……., Jawa Barat
Telp. ................. Email : .........Fax. …………………

Yth. Sdr …..............................
di –
…...................
Kode Pos….

KANTOR ...................
Jl. .................. No. ..... Indramayu kode pos…….., Jawa Barat
Telp. ................. Email : .........Fax. …………………

Yth. Sdr …..............................
di –
…...................
Kode Pos….
-6-
Contoh 5 : Kop sampul naskah kecamatan dan kelurahan.

KECAMATAN...................
Jl. .................. No. ..... Indramayu (kode pos), Jawa Barat
Telp. ................. Email : .........Fax. …………………

Yth. Sdr …..............................
di –
…...................
Kode Pos….

KECAMATAN...................
KELURAHAN...................
Jl. .................. No. ..... Indramayu (kode pos), Jawa Barat
Telp. ................. Email : .........Fax. …………………

Yth. Sdr …..............................
di –
…...................
Kode Pos….
BUPATI INDRAMAYU,
ANNA SOPHANAH
LAMPIRAN VII : PERATURAN BUPATI INDRAMAYU
INDRAMAYU
BENTUK, UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA
1. BENTUK.
Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegí

panjang berbentuk segi empat.
Contoh :
2. UKURAN.
Perbandingan ukuran huruf 3 : 4.
a. ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan pemerintah kabupaten.
b. ukuran huruf “ 4 “ untuk tulisan nama satuan kerja perangkat
daerah.
-2-
3. BAHAN
1. Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan dengan

kebutuhan daerah, misalnya dari bahan kayu, beton, seng/plat dan
lain sebagainya.
2. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan, dapat
menggunakan cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen
dan lain sebagainya.
Contoh 1 : Papan nama kantor bupati.
KANTOR BUPATI INDRAMAYU
Jl. Mayjen Sutoyo No. 1/E Indramayu 45211

Telp. (0234) 272205, 272327 Fax. (0234) 272797
Contoh 2 : Papan nama kantor sekretariat DPRD.

SEKRETARIAT DPRD
Jl. ................. No. ..... Indramayu (kode pos)

Telp. ...........................
Contoh 3 : Papan nama kantor dinas dan lembaga teknis daerah.

DINAS ...........................

Telp. ...........................
-3-

BADAN ...........................

Telp. ...........................

KANTOR ...........................

Telp. ...........................
Contoh 4 : Papan nama kantor kecamatan dan kelurahan.

KECAMATAN.......................

Telp. ...........................

KECAMATAN ...........................
KELURAHAN ..........................

Telp. ...........................
-4-
Contoh 5 : Papan nama SKPD yang terletak satu atap/satu komplek.
1. KANTOR ........
2. BADAN ...........
3. DINAS.............

Telp. ...........................
Contoh 6 : Papan nama UPTD/UPTB.

DINAS/BADAN........................
UPTD/UPTB ............................

Telp. ...........................
BUPATI INDRAMAYU,
ANNA SOPHANAH

Perbup Tata Naskah Dinas 2014

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perbup Tata Naskah Dinas 2014

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN BUPATI INDRAMAYU

NOMOR : 29.B TAHUN 2014

TATA NASKAH DINAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa untuk tertib administrasi dan penyeragaman

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang

3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang

4. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang Bendera,

5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

7. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang

8. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang

9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang

10. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang

11. Peraturan Pemerintah Nomor 77 Tahun 2007 tentang

12. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur

13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009

14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014

15. Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 6 Tahun

16. Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 7 Tahun

17. Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 8 Tahun

18. Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 9 Tahun

19. Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 10

Menetapkan : PERATURAN BUPATI INDRAMAYU TENTANG TATA

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :

1. Pemerintah daerah adalah bupati dan perangkat daerah sebagai unsur

Asas tata naskah dinas, terdiri atas :

Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas, terdiri dari :

(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a,

Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan, sebagai berikut :

Pengelolaan surat masuk sebagaimana dalam Pasal 6 huruf a, dilakukan

Pengelolaan surat keluar sebagaimana dalam Pasal 6 huruf b, dilakukan

c. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo

Bentuk dan Susunan Naskah Dinas Produk Hukum

Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah

Nama provinsi dicantumkan pada halaman pertama di bawah kop lambang

Bentuk dan Susunan Naskah Dinas Surat

Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan pemerintah kabupaten,

PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN

Pelaksana tugas harian

(1) Pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menandatangani naskah

(2) Pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menandatangani naskah

(1) Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan

(2) Asisten atas nama Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas

(2) Kepala sub bagian atas nama kepala bagian/sekretaris/kepala kantor,

Pendelegasian Penandatanganan Naskah Dinas

Paraf, penulisan nama dan penandatanganan untuk naskah dinas,

Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah, terdiri

(1) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 44 huruf a, meliputi

Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 44 huruf b,

Bentuk, Ukuran dan Isi

Stempel jabatan bupati, stempel jabatan pimpinan DPRD, stempel perangkat

Ukuran stempel jabatan, stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud

(1) Ukuran stempel SKPD untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud

(1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana

Perangkat daerah kabupaten yang berhak menggunakan stempel perangkat

Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan

Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel

(1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah

(1) Untuk pengamanan stempel naskah dinas di lingkungan Pemerintah

KOP NASKAH DINAS

Jenis kop naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten, terdiri atas :