PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGMEDAR
Jl. Raya Cikaramas- Sumedang 45354 No. Telp ( 0260 ) 7482416

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NOMOR :441/PKM- TJM/ VII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Tanjungmedar menerangkan

bahwa:

Nama : ADI SURYA,AMK

Umur : 34 tahun
Pekerjaan : PERAWAT
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nomor Hp :-

Warga Negara : WNI

Alamat : Dsn.Ciomas 003/007 Desa Jingkang Kec.Tanjungmedar-Sumedang
Tanggal Pemeriksaan : 03-06-2021

Selama 14 hari yang bersangkutan dalam masa Karantina Rumah / Isolasi Mandiri

( perawatan dirumah ) dan akan mematuhi aturan yang telah ditetapkan oleh pemerintah sampai

tindakan dinyatakan berakhir.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Sumedang , 03 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Tanjungmedar Dokter Pemeriksa

H. Soleh Hidayat ,AMK Dr. Fernanda Rochman A

NIP.19720503 199403 1 004 NIP.19910227 201903 1 002