DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

PUSKESMAS MUNDU
Jl. Raya Luwung No. 32 Kecamatan mundu Kabupaten Cirebon
 (0231) 8810102  45173

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800/35/Pkm-Md/II/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. Asep Aries Sudrajat
N I P : 19720813 200701 1 011
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Mundu

Dengan ini menyatakan bahwa :

N a m a : Sri Novi Yanti

Tempat tgl. Lahir : Cirebon, 21 November 1996
Pendidikan : D III Farmasi
Alamat : Dusun 02 Blok Pahing Rt:01 Rw:02 Desa Pengarengan Kec .Pangenan Kabupaten
Cirebon.....................................
No. Hp 083824559569
Jabatan : Tenaga Teknik Kefarmasian

Yang bersangkutan telah melaksanakan tugas secara nyata sebagai Tenaga Teknik
Kefarmasian pada UPT Puskesmas Mundu Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon terhitung mulai
tanggal : 2 Januari 2019 dan tidak terputus sampai dengan sekarang.

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila
saya memberikan pernyataan tidak benar bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Mundu, 04 Februari 2019

Kepala UPT Puskesmas Mundu

dr. Asep Aries Sudrajat

NIP. 19720813 200701 1 011