PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK TIMUR
Jln. Medan - Banda Aceh Alue Lhok Kode Pos 24440
Email :puskesmaspeureulaktimur@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No : / / 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syarifah Fauziati, SKM, MKM
NIP : 19711006 199303 2 003
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk.I / IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Peureulak Timur
Instansi : Dinas Kesehatan Aceh Timur

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. Sri Mulyati
NIP : 19750713 200604 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk.I / IVb
Jabatan : Dokter Umum UPTD Puskesmas Peureulak Timur
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Peureulak Timur

Benar yang bersangkutan Dokter umum pada UPTD Puskesmas Peureulak Timur
dan aktif melaksanakan tugas terhitung mulai tanggal 01 Januari s/d 31 Januari 2023.
Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Alue Lhok, 31 Januari 2023
Kabupaten Aceh Timur Kepala UPTD Puskesmas Peureulak Timur

SAHMINAN, SKM, M.Kes Syarifah Fauziati, SKM, MKM

NIP.19710416 199303 1 002 NIP. 19711006 199303 2 003