PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK

Jalan Monisa No.1 Telp/Fax .( 0646 ) 31008 - 531428
PEUREULAK

SURAT KETERANGAN AKTIF KERJA

Nomor : 800/ /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Kabupaten Aceh
Timur dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MARIANI, AMK

Nip : 19690823 199103 2 003
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
Alamat : Desa Kampung Beusa Kec. Peureulak Barat

Benar yang namanya tersebut di atas telah aktif melaksanakan tugas mulai tanggal 01 April
2010 sampai dengan sekarang pada RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak Kabupaten
Aceh Timur. Adapun Kepeluan surat aktif ini untuk Pengurusan Surat izin Kerja (SIK).

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik-baiknya.

Peureulak, 01 April 2021

Plt. Direktur
RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
Kabupaten Aceh Timur

dr. RITA ROSTI, M. Kes

Pembina/Nip. 19700606 200011 2 002
Nomor : Istimewa Peureulak, 01 April 2021
Lampiran : 1 (satu Eks)
Perihal : Permohonan Kepada Yth
Rekomendasi Surat Izin Kerja Perawat Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Timur
di-
Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARIANI, AMK

Nip : 19690823 199103 2 003
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
Alamat : Desa Kampung Beusa Kec. Peureulak Barat

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk rekomendasi mendapatkan Surat Izin
Kerja (SIK ) Perawat. Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan :

1. Foto copy Ijazah yang dilegalisir

2. Foto copy STR Perawat
3. Surat Izin dari atasan langsung
4. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar
5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk
6. Surat keterangan aktif kerja
7. Rekomendasi Organisasi Profesi
8. Surat Keterangan Dokter

Demikian surat permohonan ini atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pemohon ,

( MARIANI, AMK )
Nip. 19690823 199103 2 003
Nomor : Istimewa Peureulak, 01 April 2021
Lampiran : 1 (satu Eks)
Perihal : Permohonan Kepada Yth
Rekomendasi Surat Izin Kerja Perawat Kepala Dinas Penanaman dan
Pelayanan Perizinan Terpadu
Kab. Aceh Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARIANI, AMK

Nip : 19690823 199103 2 003
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
Alamat : Desa Kampung Beusa Kec. Peureulak Barat

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk rekomendasi mendapatkan Surat Izin
Kerja (SIK ) Perawat. Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan :

1. Foto copy Ijazah yang dilegalisir

2. Foto copy STR Perawat
3. Surat Izin dari atasan langsung
4. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar
5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk
6. Surat keterangan aktif kerja
7. Rekomendasi Organisasi Profesi
8. Surat Keterangan Dokter

Demikian surat permohonan ini atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pemohon ,

( MARIANI, AMK )
Nip. 19690823 199103 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK
JalanMonisa No.1 Telp/Fax .( 0646 ) 31008 - 531428
PEUREULAK

SURAT IZIN ATASAN

Nomor : 800/ /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. RITA ROSTI, M. Kes
Nip : 19630421 198403 1 002
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Plt Direktur
RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak Kab. Aceh Timur
Memberi Izin Kepada :
Nama : MARIANI, AMK
Nip : 19690823 199103 2 003
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
Alamat : Desa Kampung Beusa Kec. Peureulak Barat

Pada prinsipnya kami tidak keberatan memberi izin kepada yang namanya tersebut diatas
untuk pengurusan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat.

Demikian surat izin atasan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Peureulak, 01 April 2021

Plt. Direktur
RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
Kabupaten Aceh Timur

dr. RITA ROSTI, M. Kes

Pembina/Nip. 19700606 200011 2 002
 SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.BOB IRSAN, Sp.OG

Nip :-
Jabatan : Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi
Unit Kerja : RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
Alamat : Desa Blang Batee Kec. Peureulak Kab. Aceh Timur

Benar saya memberi kuasa kepada :

Nama : Susanti, Amd

TTL : Peureulak, 13 Juni 1990

Tempat tinggal : Desa Lhok Dalam Kec.Peureulak

Untuk Mengantar dan mengambil Pembuatan Surat izin Praktek (SIP ) Kedua Dokter
Spesialis Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi ke KPPT Aceh Timur.

Demikianlah surat kuasa ini saya perbuat untuk dapat digunakan dengan seperlunya.

menerima kuasa yang memberi kuasa

(Susanti, A.Md ) ( dr.BOB IRSAN, Sp.OG )

Pada prinsipnya kami tidak keberatan memberi izin kepada yang namanya tersebut diatas
praktek ditempat lain selama yang bersangkutan tidak melalaikan tugas dan tanggung jawab
di RSUD. Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak.
 SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. NUR ARAFAH, Sp.A

Nip : 19810929 201003 2 001

Nama : dr. HILDA ANNISA

Nip : 199205262020122008

Nama : dr. NURUL HANIFAH

NIP : 199011112020122007

Nama : dr. MUTIA FARIDA

NIP : 198910102020122012

Benar kami memberi kuasa kepada :

Nama : Susanti, Amd

TTL : Peureulak, 13 Juni 1990
Tempat Tugas : Staf Umum RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak

Untuk Mengantar dan mengambil Pembuatan Surat izin Praktek (SIP ) Dokter Umum dan
Dokter Spesialis ke KPPT Aceh Timur.

Demikianlah surat kuasa ini saya perbuat untuk dapat digunakan dengan seperlunya.

menerima kuasa Kami yang memberi kuasa

(Susanti, A.Md ) dr. NUR ARAFAH, Sp.A …………

dr. HILDA ANNISA …………
dr. NURUL HANIFAH …………
dr. MUTIA FARIDA …………