SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ERIZAL, AMK
NIK : 111131403800001
Pendidikan : D-III Keperawatan
Jabatan : Tenaga Non ASN UPTD Puskesmas Tanah Luas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tanah Luas
Alamat : Tgk Di bale Kec. Tanah Luas Kab. Aceh Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut UPTD Puskesmas Tanah Luas jika
saya tidak dapat lulus/ masuk dalam pendataan Non ASN. Demikianlah surat pernyataan ini
saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Tanah Luas, 22 September 2022

Saksi (Orang Tua/ Suami/ Istri) Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

(LAILAWATI, S. Pd) ( ERIZAL, AMK )

NIK. 1108124308700001 NIK. 111131403800001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NURSIAH
NIK : 1108124205820003
Pendidikan : SMK
Jabatan : Tenaga Non ASN UPTD Puskesmas Tanah Luas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tanah Luas
Alamat : Rangkaya Kec. Tanah Luas Kab. Aceh Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut UPTD Puskesmas Tanah Luas jika
saya tidak dapat lulus/ masuk dalam pendataan Non ASN. Demikianlah surat pernyataan ini
saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Tanah Luas, 22 September 2022

Saksi (Orang Tua/ Suami/ Istri) Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

( ABDUL GANI ) ( NURSIAH )

NIK. 1108121307760001 NIK. 1108124205820003
 ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN TEKNIS
PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PENSIUN
JANDA/DUDA PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH

DIPIDANA PENJARA BERDASARKANPUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor: 800/ /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Azmi,SKM.M.Kes
Nip : 197405192007011002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK 1 -III/d
Jabatan : Administrator Kesehatan Ahli Muda
Insatansi /Unit Kerja : Kepala UPTD Puskesmas Tanah Luas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya ,bahwa pegawai negeri sipil :

Nama : AZIZ MULYASI

Nip : 196604061990031006
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK1 -III/b
Jabatan : Pengadministrasian Umum
Instansi/Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tanah Luas

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah di pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telahberkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan dan /atau
pidana umum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila di kemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara
maka saya bersedia menaggung kerugian negara sesuai dengan ketentuan perundang-undangan

Tanah Luas,14 Juli 2023

Kepala UPTD Puskesmas Tanah Luas

AZMI,SKM.M.Kes
Nip.197405192007011002
 SURAT KETERANGAN
PENGEMBALIAN BARANG MILIK NEGARA
Nomor : 800: /2023

Kepala UPTD Puskesmas Tanah Luas Kabupaten Aceh Utara dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa:

Nama : AZIZ MULYASI

Nip : 196604061990031006
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK 1 -III/b
Jabatan : Pengadministrasian Umum
Instansi/Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tanah Luas
Alamat : Mns Teungoh LB Kec Lhoksukon Kab Aceh Utara.

Dengan ini menyatakan bahwa semua surat-surat yang asli maupun turunan atau kutipan dan barang
lainya milik negara yang ada pada yang bersangkutan telah diserahkan Kembali kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Demikian Surat keterangan ini diperbuatkan dengan sebenarnya untuk di pergunakan seperlunya.

Tanah Luas,14 Juli 2023

Kepala UPTD Puskesmas Tanah Luas

AZMI,SKM.M.Kes
Nip.197405192007011002
 Tanah Luas,14 Juli 2023
25 Zulhijjah 1443 H

Nomor : 800/ /2023 Kepada Yth,

Sifat : Penting Kepala Badan Kepegawaian dan
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Pengembangan Sumber Daya
Hal : Usulan Pensiun an Aziz Mulyasi Manusia ( BKPSDM) Kabupaten
Nip.196602011988122001 Aceh Utara
Di_
Lhoksukon

1. Terlampir kami kirimkan kepada saudara berkas Usul Pensiun atas nama Aziz Mulyasi
Nip:196606041990031006 ,Pangkat /Gol.Ruag : Penata Muda TK 1 III/b Jabatan
Pengadminstrsian Umum Pada UPTD Puskesmas Tanah Luas Kabupaten Aceh utara
2. Demikan untuk mendapat penyelesaian lebih lanjut

Tanah Luas,14 Juli 2023

Kepala UPTD Puskesmas Tanah Luas

AZMI,SKM.M.Kes
Nip.197405192007011002
 ANAK LAMPIRAN 1-q KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 Tahun 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DI JATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG /BERAT
Nomor : 800/ /2023

Kepala UPTD Puskesmas Tanah Luas Kabupaten Aceh Utara dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa:

Nama : AZIZ MULYASI

Nip : 196604061990031006

Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK 1 III/B

Jabatan : Pengadministrasian Umum

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tanah Luas

Alamat : Mns Teungoh LB Kec Lhoksukon Kab.Aceh Utara

Insatansi : UPTD Puskesmas Tanah Luas

Dalam 1 ( satu ) tahun terakhir nama yang tersebut di atas belum pernah di jatuhi Hukuman disiplin

tingkat sedang maupun tingkat berat .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya ,untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya .

Tanah Luas,14 Juli 2023

Kepala UPTD Puskesmas Tanah Luas

AZMI,SKM.M.Kes
Nip.197405192007011002
 LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA
BADAN KEPEGAWIAN NEGARA DAN
DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE/116/DJA/1.C/3/1980
LAMPIRAN : 24 Maret 1980
Tanah Luas,14 Juli 2023
Kepada Yth,
Kepala Badan Kepegawaian dan pengembangan
Sumber Daya Manusia Kabupaten Aceh Utara
di-
Lhoksukon
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : Aziz Mulyasi
b. Nip :196604061990031006
c. Tempat /Tgl Lahir : Meunasah Teungoh 06 April 1966
d. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK 1 III/b
e. Jabatan : Pengadministrasian Umum
f. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tanah Luas
g. Alamat : Mns Teungoh Lb Kec Lhoksukon Kab Aceh
utara
Dengan ini mengajukan permohonan berhenti karena Pensiun sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan
hak pensiun terhitung mulai 1 Desember 2022
2. Sebagai Bahan Pertimbangan administrasi Bersama ini saya lampirkan :
a. Surat Pengantar dari instansi
b. Permohonan Pensiun
c. DPCP
d. Akte Perceraian
e. Keterangan janda/Duda dari geuchik mengetahui camat
f. Surat Keterangan Disiplin
g. Keterangan Tidak Pidana
h. Surat Pengambilan Barang Milik Negara
i. Foto Copy SK CPNS+ Karpeg+ Karsu/Karis
j. Foto Copy SK PNS+SK Nip Baru+ SK Pangkat Terakhir
k. SK Jabatan Terakhir
l. Foto Copy Impasing dan berkata Terakhir
m. Surat Nikah
n. Foto Copy SKP Tahun terakhir
o. Surat Keterangan inventaris Kantor
p. Daftar Keluarga Pensiun
q. Pas photo 3x4 = 6 lbr
r. KTP Pemohon dan Kartu Keluarga (KK)
s. Ijazah Terakhir
3. Demikianlah Surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Hormat Saya
Pemohon
 AZIZ MULYASI
SURAT KETERANGAN
PENGEMBALIAN BARANG MILIK NEGARA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aziz Mulyasi

Nip : 196604061990031006
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK 1 III/B
Jabatan : Pengadministrasian Umum
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tanah Luas
Alamat : Mns Teungoh LB Kec Lhoksukon Kab.Aceh Utara

Dengan ini menyatakan bahwa semua surat-surat baik yang asli maupun turunan atau kutipan dan
barang-barang lainya milik negara yang ada pada saya telah saya serahkan Kembali kepada yang
berwajib.

Demikian surat keterangan ini di perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya .

Tanah Luas,14 Juli 2023

Aziz Mulyasi
 Lampiran III:SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
DAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR : 10 SE/1980
NOMOR : SE-1.16/DJA.103.80
TANGGAL : 24 Maret 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : Aziz Mulyasi

Nip : 196604061990031006
Tempat dan tanggal Lahir : Mns Teungoh,06 April 1966
Jabatan : Penngadmistrasian Umum
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tanah Luas
Alamat Rumah Sekarang : Mns Teungoh LB Kec Lhoksukon Kab Aceh
Utara
Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Mns Teungoh LB Kec Lhoksukon Kab Aceh
Utara

NO NAMA HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN TANGGAL KET

KEL LAHIR /SEKOLAH PERKAWINAN
Mutiara Anak Kandung 28 Oktober EXS Pelajar 08 Oktober
1 Rahmadhana 2003 1995
Sabrina Azmita Anak Kandung 26 Februari Pelajar 08 Oktober
2 2008 1995

Mengetahui Tanah Luas,14 Juli 2023

Geuchik Mns Teungoh LB

Nasruddin Aziz Mulyasi

 ANAK LAMPIRAN 3
PERATURAN BADAN KEPEGAWIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN PERTIMBANGAN
TEKNIS
PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN
PENSIUN
JANDA/DUDA PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor:800/ /2023
Yang Bertanda tangan dibawah ini:
Nama : AMIR SYARIFUDDIN,SKM
Nip : 19690917 198910 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda ,IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Instansi /Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya ,bahwa pegawai negeri sipil.

Nama : Aziz Mulyasi

Nip : 196604061990031006
Pangkat /Gol.Ruang : Penata Muda TK 1 III/b
Jabatan : Pengadministrasian Umum
Instansi : UPTD Puskesmas Tanah Luas

Dalam 1 ( satu ) tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
bagi negara .maka saya besedia menaggung kerugian tersebut

Tanah Luas, 14 Juli 2023

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN ACEH UTARA

AMIR SYARIFUDDI,SKM

Pembina Utama Muda

 Nip.19690917 1989101001

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

JL.LET JEND SOETOYO 12,JAKARTA 13640
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
PROPINSI : ACEH
KAB/KODYA :ACEH UTARA
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN
PEMBAYARAN : DPKKDKAB ACEH UTARA
BUP : AGUSTUS 2023(PENSIUNAN MPP)

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN ( DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPILYANG MENCAPAI
BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN PRIBADI
A. NAMA
B. NIP
C. T