FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : …………………………………………………………..
Kabupaten : ………………………………………………………….. Bulan : …………………………
Provinsi : ………………………………………………………….. Tahun : …………………………

Lama
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Amoksisilin 3 500 mg 3 hari

b. Pct
1 4 1 c. CTM
d. B Com
e.
a. Amoksisilin
4 1 b. Pct
2 c. CTM
d. B Com
e.
a. Amoksisilin
4 1 b. Pct
3 c. CTM
d. B Com
e.
a. Amoksisilin
3 b. Pct
4 c. CTM

e.
a.
b.
dst c.
d.
e.
Total Item Obat 15 4

25 Rerata Item Obat/ 3.75

Lembar Resep
Persentase AB 16

Petugas, Kepala Puskesmas

............................................ ............................................
NIP. NIP.

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : …………………………………………………………..
Kabupaten : ………………………………………………………….. Bulan : …………………………
Propinsi : ………………………………………………………….. Tahun : …………………………

Jumlah
Antibiotik Lama Pemakaian
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis
Ya/Tidak (hari)
Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 )

a.
b.
1 c.
d.
e.
a.
b.
2 c.
d.
e.
a.
b.
3 c.
d.
e.
a.
b.
4 c.
d.
e.
a.
b.
dst c.
d.
e.
Total Item Obat A B
N= Rerata Item Obat/ A/N
Lembar Resep
Persentase AB B / N x 100 %

Petugas, Kepala Puskesmas

............................................ ............................................
NIP. NIP.

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-3
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS BULAN … TAHUN …

Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Rerata Item/lembar Resep

% Penggunaan % Penggunaan
Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Diare % Penggunaan % Penggunaan
Non-Pneumonia Non-Pneumonia Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Diare Rata-rata
Non-Pneumonia Non-Pneumonia
(1) (2) (3) (4) (5)

16 12 3.75 3.25 3.5

Petugas, Kepala Puskesmas

............................................ ............................................
NIP. NIP.

Keterangan :

Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 5 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari kedua diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut:
R = [kolom (3) + kolom (4)] dibagi 2
 REKAPITULASI DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS TAHUN …

Kabupaten :
Provinsi :

BULAN

No PUSKESMAS Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov Des

X Y Z X Y Z X Y Z X Y Z X Y Z X Y Z X Y Z X Y Z X Y Z X Y Z X Y Z X Y Z
1 Indra jaya 16 12 3.5
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
dst

Rerata X (%)
Rerata Y (%)
Rerata Z (%)

*) Berdasarkan data pada laporan bulanan puskesmas yang dikirim ke Dinkes Kab/Kota, laporan puskesmas terlampir

Petugas,

............................................
NIP.

Keterangan :
X : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia di Kab/Kota
Y : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Kab/Kota
Z : Rerata Item Obat per lembar resep di Kab/kota
 FORM-4
S KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
EPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS TAHUN …

KET