FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

PUSKESMAS TUGU
Pustu/Pol : Winong
Kabupaten : Trenggalek Bulan : September
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2022

Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi Dosis
Tgl No Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak

a. Prednison 2x1 3 Y
b. Nadic 2x1 3 Y
9/5/2022 1 Suparti 61 3 T
c. Vit B Komple 2x1 3 Y
d.
a. Prednison 2x1 3 Y
b. Nadic 2x1 3 Y
9/12/2022 2 Ukir 72 3 T
c. Vit B Komple 2x1 3 Y

a. Prednison 2x1 3 Y
b. Nadic 2x1 3 Y
9/13/2022 3 Sutrisno 49 3 T
c. Vit B Komple 2x1 3 Y

a. Prednison 2x1 3 Y
b. Nadic 2x1 3 Y
9/29/2022 4 Sukono 92 54 T
c. Ibuprofen 2x1 3 Y

a.
b.
8
c.
d.
a.
b.
9
c.
d.
a.
b.
10
c.
d.
a.
b.
11
c.
d.
a.
b.
12
c.
d.
a.
b.
13
c.
d.
a.
b.
14
c.
d.
a.
b.
15
 Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi Dosis
Tgl No Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
15
c.
d.
a.
b.
16
c.
d.
a.
b.
17
c.
d.
a.
b.
18
c.
d.
a.
b.
19
c.
d.

20

21

22

23

24

a.
b.
25
c.
d.
N= A/N= B/NX100%

Petugas,
: September
 FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
PUSKESMAS TUGU
Pustu/Pol : Winong
Kabupaten : Trenggalek Bulan : September
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2022

Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotika Dosis
Tgl No Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak

a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
4
c.
d.
a.
b.
5
c.
d.
a.
b.
6
c.
d.
a.
b.
7
c.
d.
a.
b.
8
c.
d.
a.
b.
9
c.
d.
a.
b.
10
c.
d.
a.
b.
11
c.
d.
a.
b.
12
c.
d.
a.
b.
13
c.
d.
a.
b.
14
c.
d.
a.
b.
15
 Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotika Dosis
Tgl No Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
15
c.
d.
a.
b.
16
c.
d.
a.
b.
17
c.
d.
a.
b.
18
c.
d.
a.
b.
19
c.
d.

20

21

22

23

24

a.
b.
25
c.
d.
N= A/N= B/NX100%

Petugas,
: September
 FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEMONIA
PUSKESMAS TUGU
Pustu/Pol : Winong
Kabupaten : Trenggalek Bulan : September
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2022

Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotika Dosis
Tgl No Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak

a. Ambroksol 3x1 3 Y
b. CTm 3x1 3 Y
9/5/2022 1 Setu 88 3 T
c. Vit b Komple 3x1 3 Y
d.
a.Ambroksol 3x1 3 Y
b. CTm 3x1 3 Y
9/7/2022 2 Detra Rosiana 16 3 T
c. Vit b Komple 3x1 3 Y

a.Ambroksol 3x1 3 Y
b. CTm 3x1 3 Y
9/9/2022 3 Fathur Rohim 40 3 T
c. Vit b Komple 3x1 3 Y

a.Ambroksol 3x1 3 Y
b. CTm 3x1 3 Y
9/12/2022 4 David Firdaus 20 3 T
c. Vit b Komple 3x1 3 Y

a.Ambroksol 3x1 3 Y
b. CTm 3x1 3 Y
9/14/2022 5 Sugi Hartatik 67 3 T
c. Vit b Komple 3x1 3 Y

a.Ambroksol 3x1 3 Y
b. CTm 3x1 3 Y
9/30/2022 6 Supinah 56 3 T
c. Vit b Komple 3x1 3 Y

9
d.
a.
b.
10
c.
d.
a.
b.
11
c.
d.
a.
b.
12
c.
d.
a.
b.
13
c.
d.
a.
b.
14
c.
d.
a.
b.
15
 Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotika Dosis
Tgl No Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
15
c.
d.
a.
b.
16
c.
d.
a.
b.
17
c.
d.
a.
b.
18
c.
d.
a.
b.
19
c.
d.

20

21

22

23

24

a.
b.
25
c.
d.
N= A/N= B/NX100%

Petugas,
: September
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS TUGU

Nama Puskesmas : Tugu Bulan

Jenis Puskesmas : Perawatan Tahun
Jumlah Apoteker :-
Jumlah AA/D3 Farmasi : 1/1
Jumlah Dokter :3
Kabupaten/Kota : Trenggalek
Provinsi : Jawa Timur

Rerata Item / Lembar Resep

% Penggunaan % Penggunaan %
NO NAMA PUSTU Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Diare Penggunaan
Non-Pneumonia Non-Pneumonia ISPA Diare
Injeksi pada
Myalgia
1 2 3 4 5
1 Induk
2 Pustu Prambon
3 Pustu Prambon
4 Pustu Prambon
0 0 0 0 0
 :
:

Rerata Item / Lembar Resep

Myalgia Rata - Rata

6 7

0 0