LAYANAN RUJUKAN GADAR

:001/SOP/
No. MUTU/:: SOP
Dokumen PERSIAPAN
RUJUKAN /2022
SOP
No. Revisi :00
Tanggal
: 10 JANUARI 2022
Terbit
Halaman :1/4

UPT dr. REZA SUZANA

PUSKESMAS NIP.197911272011012
TUGU 009

1. Pengertian Prosedur rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung

jawab atas kasus penyakit atau masalah kesehatan yang di
selenggarakan secara timbal balik. Dilaksanakan secara
vertikal dari satu strata sarana pelayanan kesehatan ke strata
sarana pelayanan kesehatan lainnya, maupun secara horizontal
antar strata sarana pelayanan kesehatan yang sama.

2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melaksanakan rujukan pasien.

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tugu :

1. Nomor 188.45/046/406.010.05.001/2022 tentang
pemberlakuan Standart Operasional Prosedur
2. Nomor : 188.45/044/406.010.05.001/2022 tentang jenis
jenis pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas Tugu

4. Referensi 1. Standar Puskesmas Bidang Bina Pelayanan Kesehatan

Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur Tahun 2013;
2. Dinas Kesehatan Lumajang.2014.Pedoman Teknis Sistem
Rujukan Perseorangan Kabupaten Lumajang Tahun 2014.

5. Prosedur/ 1. Alat
Langkah- a. Komputer;
langkah b. Surat rujukan;

1/4
 c. Ambulan.

2. Bahan
a. ATK

3. Langkah – langkah
a. Petugas melakukan pemeriksaan dan menyimpulkan
pasien harus dirujuk;
b. petugas menstabilkan keadaan pasien;
c. petugas menjelaskan keadaan pasien dan prosedur
rujukan;
d. petugas meminta persetujuan kepada keluarga pasien
untuk dirujuk;
e. petugas memberikan tandatangan persetujuan atau
penolakan untuk dirujuk;
f. petugas menanyakan tujuan rumah sakit rujukan
beserta kelas kamar yang diinginkan pasien / keluarga
pasien;
g. petugas menghubungi rumah sakit yang dituju dan
memberikan informasi tentang kondisi pasien;
h. petugas menyiapkan ambulan;
i. petugas membuat surat rujukan;
j. petugas membuat rincian biaya untuk pasien umum
dan mempersiapkan persyaratan administrasi bagi yang
menggunakan BPJS;
k. petugas meminta keluarga pasien untuk membayar
biaya administrasi;
l. petugas mempersiapkan kesiapan pasien;
m. petugas menyiapkan ambulan;
n. petugas mendampingi pasien dengan tetap memantau
keadaan umum pasien, monitor tanda-tanda vital,
manajemen cairan, oksigenasi, serta RJP jika
dibutuhkan selama di ambulan;
o. petugas mendampingi pasien sampai ke rumah sakit
rujukan;
p. petugas melakukan serah terima pasien dengan petugas
rumah sakit rujukan;

2/4
q. petugas menulis laporan kunjungan, petugas meminta
tanda tangan kepada dokter jaga rumah sakit rujukan

3/4
6. Diagram
Alir Melakukan pemeriksaan
dan menyimpulkan
pasien harus dirujuk

Menstabilkan keadaan pasien

Menjelaskan keadaan pasien

dan prosedur rujukan

Menolak Meminta persetujuan

Menyetujui
keluarga

Menanyakan
tujuan rujukan

Memeberikan informasi tentang

kondisi pasien ke rumah sakit
yang dituju

Menyiapkan ambulan

Membuat surat rujukan

Rincian biaya
administrasi

umum BPJS

Mempersiapkan kesiapan pasien

Menyiapkan Ambulans

Mendampingi pasien di ambulans

4/4
Mendampingi pasien sampai ke
Rumah Sakit rujukan
 Melakukan serah terima pasien
dengan petugas Rumah Sakit

7. Unit 1. UGD
Menulis laporan kunjungan
Terkait 2. Rawat Inap
3. Ruang Bersalin
8. Dokumen 1. Rujukan medis
Meminta tanda
terkait 2. Register Rujukan tangan dokter jaga

3. Surat Rujukan
4. Surat pernyataan pemakaian ambulans
9. Rekaman Tanggal Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Historis Diberlakukan
Perubahan

5/4