PENCATATAN SUHU RUANGAN APOTEK

PUSKESMAS RAWATAN LUBUK GADANG

NO TANGGAL JAM 8.00/SUHU JAM 15.00/SUHU KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Puskesmas : LUBUK GADANG Bulan :
Kabupaten : SOLOK SELATAN Tahun :
Provinsi : SUMATERA BARAT

JUMLAH ANTIBIOTIK LAMA SESUAI

TANGGAL NO NAMA UMUR ITEM YA/TIDAK NAMA OBAT DOSIS OBAT PEMAKAIAN PEDOMAN
OBAT (HARI) YA/TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a.
1 b.
c.
d.
a.
2 b.
c.
d.
a.
3 b.
c.
d.
a.
4 b.
c.
d.
a.
5 b.
c.
d.
a.
6 b.
c.
d.
a.
7 b.
c.
d.
a.
8 b.
c.
d.
a.
9 b.
c.
d.
a.
10 b.
c.
d.
a.
11 b.
c.
d.
a.
12 b.
c.
d.
a.
13 b.
c.
d.
a.
14 b.
c.
d.
a.
15 b.
c.
d.
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA
Puskesmas : LUBUK GADANG Bulan :
Kabupaten : SOLOK SELATAN Tahun :
Provinsi : SUMATERA BARAT

JUMLAH ANTIBIOTIK LAMA SESUAI

TANGGAL NO NAMA UMUR ITEM YA/TIDAK NAMA OBAT DOSIS OBAT PEMAKAIAN PEDOMAN
OBAT (HARI) YA/TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a.
1 b.
c.
d.
a.
2 b.
c.
d.
a.
3 b.
c.
d.
a.
4 b.
c.
d.
a.
5 b.
c.
d.
a.
6 b.
c.
d.
a.
7 b.
c.
d.
a.
8 b.
c.
d.
a.
9 b.
c.
d.
a.
10 b.
c.
d.
a.
11 b.
c.
d.
a.
12 b.
c.
d.
a.
13 b.
c.
d.
a.
14 b.
c.
d.
a.
15 b.
c.
d.
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas : LUBUK GADANG Bulan :
Kabupaten : SOLOK SELATAN Tahun :
Provinsi : SUMATERA BARAT

JUMLAH ANTIBIOTIK LAMA SESUAI

TANGGAL NO NAMA UMUR ITEM YA/TIDAK NAMA OBAT DOSIS OBAT PEMAKAIAN PEDOMAN
OBAT (HARI) YA/TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a.
1 b.
c.
d.
a.
2 b.
c.
d.
a.
3 b.
c.
d.
a.
4 b.
c.
d.
a.
5 b.
c.
d.
a.
6 b.
c.
d.
a.
7 b.
c.
d.
a.
8 b.
c.
d.
a.
9 b.
c.
d.
a.
10 b.
c.
d.
a.
11 b.
c.
d.
a.
12 b.
c.
d.
a.
13 b.
c.
d.
a.
14 b.
c.
d.
a.
15 b.
c.
d.