Panduan Pengisian File di Sistem OSS RBA yang di Upload di User Pelaku Usaha

(Beberapa file ini di scan file pdf lalu di Combine dan di Upload Max 5 MB)

I. Administrasi :
File yang di scan berupa :
a. Surat permohonandaripelakuusahaperseorangandannonperseorangan (pimpinan
PT/Yayasan/Koperasi (untuknonperseorangan)
b. Akte Pendirian Badan Usaha (untuk non perseorangan)
c. Surat perjanjiankerjasamadengan Tenaga TeknisKefarmasian (TTK) yang dilengkapimaterai
(untukpelakuusahaTokoObatnonperseorangan)
d. Dokumen SPPL (Download by Sistem)
e. Seluruhdokumen yang mengalamiperubahan (Perubahan TTK, Perubahan Nama Toko Obat,
Perubahan Lokasi, Perubahan Badan Usaha)
f. Dokumenizin yang masihberlaku (untukperpanjanganizin)
g. Pelaporanterakhir (untukperpanjangandanperubahanizin)
h. Surat pernyataankomitmenuntukmelaksanakanregistrasitokoobatmelaluiaplikasi SIMONA
(simona.kemkes.go.id)

II. Lokasi :
Informasi geotag TokoObat(Screen shoot Lokasi usaha dari Google Maps)

III. Bangunan :
a. Denahbangunan yang menginformasikanpembagianruangdanukuranruangtokoobat
b. IMB/ PBG beserta lampiran gambar teknis bangunan
c. PBB

IV. Sarana, Prasarana dan Peralatan

a. Data sarana, prasaranadanperalatan.
b. FotoPapannamaTokoObatdanposisipemasangannya.

V. SDM
A. StrukturOrganisasi SDM yang ditetapkanolehpenanggungjawabTokoObat, memuat paling
sedikitterdiridari:
1) Informasitentang SDM TokoObat, meliputi:
a) Tenaga TeknisKefarmasian (TTK) penanggungjawab
b) Direktur (untuk pelakuusaha non perseorangan)
c) TTK lain dan/atauasistentenagakefarmasiandan/atautenagaadministrasijikaada
2) Tugaspokokdanfungsimasing-masing SDM TokoObat.

B. Data Tenaga TeknisKefarmasian (TTK) penanggungjawab WNI (KTP, STR TTK, dan SIP TTK)
C.Jumlah TTK dantenaga lain disesuaikandengan jam operasional
D. Seluruh TTK harusmemiliki Surat IzinPraktik
ADMINISTRASI
Pasuruan, 25 Agustus 2023
Nomor : Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) berkas Bupati kab. Pasuruan
Hal: Permohonan Izin TokoObat Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal, Pelayanan
Terpadu Satu Pintudan Tenaga Kerja
Kab. Pasuruan
di-
PASURUAN

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Usaha Toko Obat
(KBLI 47722)
Nama Toko Obat : Hasan Jaya Sentosa
AlamatTokoObat : KIDULDALEM PLAZA BANGIL
dengan data-data sebagai berikut (pilih salah satu) :

1. Pemohon (Tenaga Teknis Kefarmasian)

Nama TTK
Nomor Surat Izin Kerja TTK
Alamat
Nomor Telepon /Hp
Nomor Kartu Tanda Penduduk
: M. Ainun Najib S.Farm
:
: dsn. Purwodadi ds. Wonokoyo kec. Beji
: 085646688554
: 3514131911950002

2. Pemohon (Badan Usaha)

Nama Badan Usaha : TOKO OBAT HASAN JAYA SENTOSA
Nama Direktur : JADID H, AL BAITY
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 3514142601880001
Alamat : JL BADER GG KENANGAN KALIREJO
Nomor Telepon : 083833614810
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 40.742.131.2-624.000

Bersama Permohonan ini kami lampirkan dokumen sebagai berikut :

1 DokumenAdministrasi
.
2 Dokumen Lokasi
.
3 Dokumen Bangunan
.
4 Dokumen Sarana ,Prasarana dan Peralatan
.
5 Dokumen Sumber Daya Manusia (SDM)
.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih

Pemohon

Materai Rp. 10.000,-

(..............................................)
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA BADAN USAHA NON PERSEORANGAN DENGAN
TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Pada hari ini tanggal 25 agustus 2023

Yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : Jadid h, al baity
Jabatan : Direktur
Nama Badan Usaha : Toko Obat hasan jaya sentosa
Selaku Pemilik Toko Obat yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : M. Ainun Najib S.farm

Nomor KTP : 3514131911950002
Nomor SIKTTK :
Alamat : dsn. Purwodadi ds. Wonokoyo kec. Beji
Selaku Tenaga Teknis Kefarmasian penanggung jawab Toko Obat yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Bahwa telah terjadi kesepakatan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk bekerja
sama dalam mengelola Toko Obat HASAN JAYA SENTOSA dengan alamat Kiduldalem Plaza
Bangil, dimana PIHAK PERTAMA sebagai Pemilik Toko Obat dan PIHAK KEDUA bersedia
untuk menjadi Penanggung Jawab Teknis Toko Obat sampai dengan masa berlaku izin toko obat
berakhir dengan imbalan sesuai dengan yang telah disepakati.

Demikianlah Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang, tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
TENAGA TEKNIS DIREKTUR
KEFARMASIAN
Materai Rp.
10.000,-

(..............................................)
(..............................................)
 DAFTAR PERALATAN DAN PERLENGKAPAN
TOKO OBAT HASAN JAYA SENTOSA

NO Nama Alat / Perlengkapan Fungsi Jumlah

1 Timbangan digital sebagai pengukuran 1
untuk mengukur suatu
berat atau beban maupun
massa.

2. Rak obat-obatan untuk menyediakan 4

ruang yang terorganisir
dan aman untuk
menyimpan berbagai
jenis obat sesuai dengan
klasifikasi, ukuran, dan
ketersediaan
3. Meja
4. Kursi
5. Almari dokumen
6. Alat tulis kantor
7. Rak arsip

Mengetahui
Pemilik / Penanggung jawab Toko Obat

(.......................................................)
 DAFTAR SARANA DAN PRASARANA YANG DIGUNAKAN
TOKO OBAT HASAN JAYA SENTOSA

NO Nama Sarana/ Prasarana fungsi

1. Ruang tunggu yang
representative
2. Adanya tempat parkir
kendaraan
3. Kotak saran
4. Toilet umum

Mengetahui
Pemilik / Penanggung jawab Toko Obat

(.......................................................)
 STRUKTUR ORGANISASISUMBER DAYA MANUSIA
TOKO OBAT HASAN JAYA SENTOSA

Jabatan
NO Nama SDM
(TTK,DIREKTUR,ADM)
1. JADID H, AL BAITY DIREKTUR
2. NIYA ADMINISTRASI
3. M. AINUN NAJIB S. FARM TTK
4. ................................. ATTK

Mengetahui
Pemilik / Penanggung jawab Toko Obat

(......................................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : M. Ainun Najib
Nomor STRTTK : 19951119/STRTTK_35/2020/105755
Nomor SIPTTK :
Nomor KTP : 3514131911950002
Alamat : dsn. Purwodadi ds. Wonokoyo kec. Beji

MENYATAKAN
dengan sesungguhnya bahwa saya akan mentaati dan melaksanakan komitmen penyelenggaraan
Toko Obat berupa Self Assesment penyelenggaraan Toko Obat melalui Aplikasi SIMONA
(simona.kemkes.go.id) dan bersedia menerima sanksi apabila melakukan pelanggaran terhadap
peraturan perundang-undangan di bidang kefarmasian yang berlaku.
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000,-

(..............................................)
ETALASE OBAT

PINTU MASUK