Surat Keterangan Bekerja Di SW New

APOTIK SIDOWUNGU
Jl. Raya Sidowungu No. 20A - 20B

Menganti Gresik
Telp. (031) 7914044, 085100910101
Fax. 031- 7914045
SURAT PENGANGKATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wilhelm Philips, SE
Jabatan : Pemilik Apotek Sidowungu Gresik
Alamat : Darmo Permai Selatan I No.29-35 Surabaya
Menyatakan telah mengangkat :

Nama : Indah Suciati, S.Farm., Apt
Tempat / Tanggal Lahir : Gresik / 15 Juli 1991
Pendidikan / Tahun Lulus : Apoteker / 2017
Alamat : Dsn. Sumber Agung RT 04/ RW 02, kec. Sangkapura,
kab. Gresik, Jawa Timur
No.STRA : 19910715/STRA-UNEJ/2017/251510
Sebagai Apoteker Penanggung Jawab yang baru di Apotek Sidowungu yang terletak di jalan
Raya Sidowungu 20 A Komplek Ruko Sidowungu Menganti Gresik menggantikan Apoteker
Penanggung jawab lama
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, ...............................
Yang Membuat Keterangan
(Wilhelm Philips, SE)

APOTIK SIDOWUNGU
Menganti Gresik
Telp. (031) 7914044, 085100910101
Fax. 031- 7914045
SURAT PERNYATAAN

No.STRA : 19910715/STRA-UNEJ/2017/251510
Menyatakan bahwa saya tidak bekerja sebagai Penanggung Jawab di Sarana /

Fasilitas Kefarmasian yang lain dan bersedia menjadi Apoteker Penanggung Jawab dan bekerja
penuh / full time di :
Nama Apotek : Sidowungu

Alamat : Raya Sidowungu 20 A Komplek Ruko Sidowungu
Menganti Gresik
dipergunakan sebagaimana mestinya
Gresik, ...............................
(...............................................)
APOTIK SIDOWUNGU
Menganti Gresik
Telp. (031) 7914044, 085100910101
Fax. 031- 7914045
SURAT KETERANGAN

Nama : Wilhelm Philips, SE
Jabatan : Pemilik Apotek Sidowungu Gresik
Menyatakan telah mengangkat :

No.STRA : 19910715/STRA-UNEJ/2017/251510
Adalah Apoteker Penanggung Jawab di Apotek Sidowungu yang beralamat di jalan

Raya Sidowungu 20 A Komplek Ruko Sidowungu Menganti Gresik
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, ...............................
(Wilhelm Philips, SE)

APOTIK SIDOWUNGU
Menganti Gresik
Telp. (031) 7914044, 085100910101
Fax. 031- 7914045
Surabaya, 24 Mei 2017

Lampiran :- Kepada,
Hal : Permohonan Pengunduran diri Yth. Bapak/Ibu Pemilik Sarana PBF
Apoteker Penanggung Jawab Di Surabaya

Nama : Ivan Putra Sindarto
Tempat / Tanggal Lahir : Surabaya / 26 Maret 1990
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Alamat : Medokan Baru IV No.6 Surabaya
No. STRA : 19900326/STRA-UBAYA/2014/110951
Mengajukan Permohonan Pengunduran diri sebagai Apoteker Penanggung Jawab :
Nama Sarana : PBF PT PIEROSCA
Alamat : Jl. Darmo Permai Selatan I no 5 Surabaya
No. Ijin PBF : HK.07.01/ V/ 098/ 13
Sekaligus saya mengusulkan Apoteker Penanggung Jawab Pengganti saya, yaitu :
Nama : Lia Azalia

Tempat / Tanggal Lahir : Bojonegoro / 08 Januari 1993
Alamat : Kedung Tarukan Baru 4/57 Surabaya
No. STRA : 19930108/STRA-UWM/2017/249101
Demikian surat permohonan pengunduran diri saya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Surabaya, ...............................
(...............................................)
APOTIK SIDOWUNGU
Menganti Gresik
Telp. (031) 7914044, 085100910101
Fax. 031- 7914045
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya / 26 Maret 1990
No.STRA : 19900326/STRA-UBAYA/2014/110951
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mengundurkan diri dan tidak lagi menjabat sebagai
Apoteker Penanggung Jawab di PT. PIEROSCA TERANG SUKSES ABADI Jalan Darmo
Permai Selatan I No.5 Surabaya dengan alasan ingin membuka usaha sendiri
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Surabaya, ...............................
(Ivan Putra Sindarto)

APOTIK SIDOWUNGU
Menganti Gresik
Telp. (031) 7914044, 085100910101
Fax. 031- 7914045
APOTIK SIDOWUNGU
Menganti Gresik
Telp. (031) 7914044, 085100910101
Fax. 031- 7914045
Surabaya, 25 Maret 2015

Lampiran :- Kepada Yth
Hal : Permohonan Pergantian Kepala Dinas Kesehatan
Penanggung jawab PBF Jl. A. Yani No. 118
Surabaya
Sehubungan dengan pengunduran diri kami :

Nama : Lenny Nurcahyani Setiadjaja
Tempat / Tanggal Lahir : Surakarta / 14 Februari 1989
Alamat : Darmo Permai Selatan I no 20b Surabaya
No. Ijin PBF : HK.07.01/ V/ 098/ 13

Alamat : Ngagel Jaya Selatan IV No.16 Surabaya
Bersama ini kami lampirkan data-data Penanggungjawab pengganti sebagai berikut :

1. F.C Ijazah S1. Farm, Apoteker dan Sumpah Apoteker ( Legalisir )
2. F.C STRA
3. F.C KTP ( PJ lama dan baru / pengganti )
4. Surat pernyataan kesediaan bekerja sebagai Penanggungjawab PBF PT
PIEROSCA TSA, Jl. Darmo Permai Selatan I no 5 Kab/Kota Surabaya secara
penuh / full time ( tidak merangkap bekerja di Apotek / Industri Farmasi (
Meterai 6000 )
5. F.C Izin PBF lama
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas persetujuan yang diberikan saya ucapkan terima
kasih
Mengetahui / Menyetujui, Hormat kami,

APOTIK SIDOWUNGU
Menganti Gresik
Telp. (031) 7914044, 085100910101
Fax. 031- 7914045
( Pimpinan PBF ) (PJ. Lama)
SURAT PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fransiskus Budiman
Jabatan : Direktur PT. Pierosca Terang Sukses Abadi .....Alamat
: Darmo Permai Selatan I No.29-35 Surabaya
No.KTP : 3578213112480001
Menyatakan bahwa per tanggal 30 April 2017, kami telah menyetujui pengunduran diri :
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Surabaya, ...............................
APOTIK SIDOWUNGU
Menganti Gresik
Telp. (031) 7914044, 085100910101
Fax. 031- 7914045
(Fransiskus Budiman)
Nomor : PTSA/I/IV/2015 Surabaya, 09-April-2015

Lampiran :- Kepada Yth.
Perihal : Permohonan pergantian penanggung jawab Kadinkes Prop Jatim
PBF PT.PIEROSCA TERANG SUKSES ABADI Jl. A. Yani No. 118
Di Jl. Darmo Permai Selatan I No.5 Surabaya
Sehubungan dengan pengunduran penanggung Kami :

Alamat : Darmo Permai Selatan I no 20b Surabaya Telp. : 08179475329
APOTIK SIDOWUNGU
Menganti Gresik
Telp. (031) 7914044, 085100910101
Fax. 031- 7914045
Selaku Penanggungjawab PBF PT.PIEROSCA TERANG SUKSES ABADI Jl. Darmo Permai
Selatan I No.5 dengan ini kami mengusulkan sebagai penanggung jawab penggantinya adalah
sebagai berikut :
Alamat : Ngagel Jaya Selatan IV No.16 Telp. : 087852229617
Nama Pimpinan : Fransiskus Budiman Telp. : 0818502588

Bersama ini kami lampirkan data-data Penanggungjawab sbb :
a. Copy Ijin PBF Pusat / PBF Cabang

b. Pengunduran diri penanggung jawab yang lama
c. Copy SIKA yang lama
d. Copy Ijazah, Sumpah, S1, Apoteker a.n penanggung jawab yang baru (Legalisir)
e. Surat pernyataan penanggung jawab baru dengan materai Rp.6000,- tentang
kesanggupannya sebagai penanggung jawab PBF PT.PIEROSCA TERANG SUKSES
ABADI, Jl. Darmo Permai Selatan I No.5 secara penuh dan tidak merangkap bekerja di
apotek lain dan perusahaan farmasi lain
f. Copy KTP APA lama dan baru
g. Copy STRA yang ada diligalisir Apa lama dan Baru
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas persetujuan yang diberikan diucapkan
terimakasih.
Hormat kami, Hormat kami,
(Fransiskus Budiman) (Lenny Nurcahyani Setiadjaja)
SURAT KET
APOTIK SIDOWUNGU
Menganti Gresik
Telp. (031) 7914044, 085100910101
Fax. 031- 7914045
Sehubungan dengan pengunduran diri kami :

APOTIK SIDOWUNGU
Menganti Gresik
Telp. (031) 7914044, 085100910101
Fax. 031- 7914045

No. Ijin PBF : HK.07.01/ V/ 098/ 13

Alamat : Ngagel Jaya Selatan IV No.16 Surabaya
Bersama ini kami lampirkan data-data Penanggungjawab pengganti sebagai berikut :

1. F.C Ijazah S1. Farm, Apoteker dan Sumpah Apoteker ( Legalisir )
2. F.C STRA
3. F.C KTP ( PJ lama dan baru / pengganti )
4. Surat pernyataan kesediaan bekerja sebagai Penanggungjawab PBF PT
PIEROSCA TSA, Jl. Darmo Permai Selatan I no 5 Kab/Kota Surabaya secara
penuh / full time ( tidak merangkap bekerja di Apotek / Industri Farmasi (
Meterai 6000 )
5. F.C Izin PBF lama
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas persetujuan yang diberikan saya ucapkan terima
kasih
Mengetahui / Menyetujui, Hormat kami,
( Pimpinan PBF ) (PJ. Lama)

APOTIK SIDOWUNGU
Menganti Gresik
Telp. (031) 7914044, 085100910101
Fax. 031- 7914045
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan

Provinsi Jawa Timur
Di
Surabaya
Perihal : Permohonan Lolos Butuh
Dengan Hormat,
Bersama ini saya,
Nama : Lenny Nurcahyani Setiadjaja, S.Farm.,Apt

Tempat/Tanggal Lahir: Surakarta, 14 Februari 1989
Pendidikan : Apoteker lulusan Universitas Surabaya lulus tanggal 7 April 2012
Alamat : Jl. Kapten Piere Tendean No.90 Surakarta
APOTIK SIDOWUNGU
Menganti Gresik
Telp. (031) 7914044, 085100910101
Fax. 031- 7914045
Telp/Hp : 08179475329
Mengajukan permohonan untuk memperoleh lulus butuh untuk bekerja di kota Surakarta
provinsi Jawa Tengah
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Fotokopi Ijazah Pendidikan Sarjana Profesi Apoteker
2. Fotokopi Surat Sumpah
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker
4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
5. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker
6. Pas Foto Ukuran 3x4 (2 Lembar)
7. Surat Keterangan Pemberhentian Apoteker dari Dinkes Provinsi Jatim
Demikian permohonan ini ditujukan, atas perhatiannya terima kasih
Surabaya,16 April 2015

Pemohon
Lenny Nurcahyani Setiadjaja
Surabaya, 25 Maret 2015

APOTIK SIDOWUNGU
Menganti Gresik
Telp. (031) 7914044, 085100910101
Fax. 031- 7914045
Lampiran :-
Hal : Serah Terima jabatan Apoteker Penanggung Jawab lama ke Apoteker
Penanggung Jawab baru di PT.Pierosca Terang Sukses Abadi

No. Ijin PBF : HK.07.01/ V/ 098/ 13

Alamat : Ngagel Jaya Selatan IV No.16
Demikian surat serah terima jabatan diri saya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Surabaya, ...............................
Apoteker Penanggung Jawab lama Apoteker Penanggung Jawab baru

APOTIK SIDOWUNGU
Menganti Gresik
Telp. (031) 7914044, 085100910101
Fax. 031- 7914045
(Lenny Nurcahyani Setiadjaja) (Ivan Putra Sindarto)
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Fransiskus Budiman

Jabatan : Direktur PT. Pierosca Terang Sukses Abadi
Alamat : Jln.Darmo Permai Selatan I No.29-35 Surabaya
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa yang bersangkutan di bawah ini:
Nama : Ivan Putra Sindarto S.Farm.,Apt

Alamat : Jl. Medokan Baru IV No.6
Benar telah bekerja pada perusahaan yang kami pimpin terhitung sejak 11 November 2014
sampai dengan 30 Juni 2017, dengan jabatan terakhir sebagai Apoteker Penanggung Jawab.
Selama menjadi karyawan kami, Saudara Ivan Putra Sindarto telah menunjukkan dedikasi dan
loyalitas yang tinggi terhadap perusahaan dan tidak pernah melakukan hal-hal yang merugikan
perusahaan. Dalam hal ini yang bersangkutan mengundurkan diri atas kemauannya sendiri.
Kami berterima kasih dan berharap semoga yang bersangkutan dapat lebih sukses dimasa yang
akan datang.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, 30 Juni 2017

APOTIK SIDOWUNGU
Menganti Gresik
Telp. (031) 7914044, 085100910101
Fax. 031- 7914045
(Fransiskus Budiman)
Direktur

Surat Keterangan Bekerja Di SW New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Bekerja Di SW New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

APOTIK SIDOWUNGU

Jl. Raya Sidowungu No. 20A - 20B

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan telah mengangkat :

(Wilhelm Philips, SE)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan bahwa saya tidak bekerja sebagai Penanggung Jawab di Sarana /

Nama Apotek : Sidowungu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan telah mengangkat :

Adalah Apoteker Penanggung Jawab di Apotek Sidowungu yang beralamat di jalan

(Wilhelm Philips, SE)

Surabaya, 24 Mei 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lia Azalia

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

(Ivan Putra Sindarto)

Surabaya, 25 Maret 2015

Sehubungan dengan pengunduran diri kami :

Nama : Ivan Putra Sindarto

Bersama ini kami lampirkan data-data Penanggungjawab pengganti sebagai berikut :

Mengetahui / Menyetujui, Hormat kami,

( Pimpinan PBF ) (PJ. Lama)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang Membuat Keterangan

Nomor : PTSA/I/IV/2015 Surabaya, 09-April-2015

Sehubungan dengan pengunduran penanggung Kami :

Nama Pimpinan : Fransiskus Budiman Telp. : 0818502588

a. Copy Ijin PBF Pusat / PBF Cabang

Hormat kami, Hormat kami,

(Fransiskus Budiman) (Lenny Nurcahyani Setiadjaja)

Sehubungan dengan pengunduran diri kami :

Nama Sarana : PBF PT PIEROSCA

Nama : Ivan Putra Sindarto

Bersama ini kami lampirkan data-data Penanggungjawab pengganti sebagai berikut :

Mengetahui / Menyetujui, Hormat kami,

( Pimpinan PBF ) (PJ. Lama)

Kepala Dinas Kesehatan

Perihal : Permohonan Lolos Butuh

Nama : Lenny Nurcahyani Setiadjaja, S.Farm.,Apt

Demikian permohonan ini ditujukan, atas perhatiannya terima kasih

Surabaya,16 April 2015

Lenny Nurcahyani Setiadjaja

Surabaya, 25 Maret 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ivan Putra Sindarto

Apoteker Penanggung Jawab lama Apoteker Penanggung Jawab baru

(Lenny Nurcahyani Setiadjaja) (Ivan Putra Sindarto)

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fransiskus Budiman

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa yang bersangkutan di bawah ini:

Nama : Ivan Putra Sindarto S.Farm.,Apt

Surabaya, 30 Juni 2017

Anda mungkin juga menyukai