Formulir Permohonan

Perubahan Angsuran

Saya dengan data sebagai berikut:

Nama : WADJIH
Nomor KTP : 3578083112650009
No. Telepon : 082119671965
Alamat : Jl. Kedung Tarukan Baru IV No. 57 Surabaya
E-mail : depotvegetarian@gmail.com
No. Perjanjian : 429170000695

adalah debitur PT. Bussan Auto Finance Cabang ………………………………………………….,

menyatakan ingin melakukan proses (pilih salah satu):

Perubahan tanggal jatuh tempo dari tanggal: …. ke tanggal (pilih salah satu):
5
10
15
20
25

Penurunan nilai angsuran dan perpanjangan tenor (jangka waktu)*

*Pilihan ini akan dianalisa dan diberikan sesuai dengan ketentuan Perusahaan.

dan penjelasan latar belakang permohonan sebagai berikut:

a. Kondisi kesehatan dan tempat tinggal debitur……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Kondisi pekerjaan/usaha debitur…………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c. Kondisi unit…………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikianlah Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, secara sadar tanpa ada
paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Formulir permohonan ini bukan sebagai
persetujuan dari Perusahaan.
, ____________________ 20__

( )
Nama Jelas