No.

:- Palangka Raya, 26 Februari 2018

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Pengunduran diri sebagai Apoteker Pengelola Apotek

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Yessy Pembriani S.Farm., Apt.

No. SIPA : 19920303/SIPA_6271/2017/2 506

Dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri sebagai Apoteker Pengelola Apotek terhitung
sejak pada tanggal 26 Februari 2018 di Apotek

Nama Apotek : Apotek Tingang Raya

Alamat : Jl. Tingang Induk Ruko No. 6 ,Palangka Raya Kalimantan Tengah

Demikian Surat Pengunduran Diri ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

Yessy Pembriani, S.Farm., Apt.

Menyetujui,
Pemilik Sarana Apotek “Tingang Raya”

Thomson brige Panjaitan, SE.

Tembusan :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya

 BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB
PELAYANAN KESEHATAN
Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Enam Februari tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Apoteker Pengelola Apotek (APA) yang lama :
Nama : Yessy Pembriani, S.Farm.,, Apt.
Alamat : Jl. Menteng 17 Komp. BTN Rt/RW : 02/08, Menteng, Jekan Raya Palangka Raya
No. SIPA : 19920303/SIPA_6271/2017/1 506
Nama Apotek : Tingang Raya
Alamat Apotek : Jl.Tingang Induk Ruko No. 6,Palangka Raya
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Apoteker Pengelola Apotek yang baru :
Nama : Muhammad Sodik Jaelani, S.Farm., Apt.
Alamat : Jl. Dr Murjani Gg. Anggur No. 474 Palangka Raya
No. SIPA :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Disaksikan dan disetujui oleh :
Nama : Thomson Brige Panjaitan, SE.
Alamat : Jl.Tingang Induk Ruko No. 6, Apotek Tingang Raya,Palangka Raya
Jabatan : Pemilik Sarana Apotek (PSA) “Tingang Raya”

Bahwa PIHAK PERTAMA telah melakukan penyerahan Resep, obat Narkotik/Psikotropik dan obat-obat
keras tertentu sebagaimana yang tercantum dalam daftar terlampir serta kunci lemari penyimpanan
narkotik/psikotropik kepada PIHAK KEDUA dengan disaksikan dan disetujui oleh PSA “Tingang Raya”.
Dengan demikian PIHAK PERTAMA tidak lagi sebagai APA di Apotek “Apotek Tingang Raya” dan
menyerahkan seluruh tanggungjawab selaku APA kepada PIHAK KEDUA.
Demikianlah berita acara serah terima ini dibuat dengan sesungguhnya dan atas persetujuan pihak
terkait.

Palangka Raya, 26 Februari 2018

Yang menerima, Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Muhammad Sodik Jaelani S.Farm., Apt. Yessy Pembriani, S.Farm., Apt

Disetujui oleh,
PSA “Apotek Tingang Raya”

Thomson Brige Panjaitan, SE.

 DAFTAR PERINCIAN OBAT-OBAT NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA DAN
OBAT-OBAT KERAS TERTENTU YANG DISERAHTERIMAKAN

NO Nama Obat Jenis/Golongan Jumlah Keterangan

Palangka Raya, 26 Februari 2018

Yang menerima, Yang menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Muhammad Sodik Jaelani S.Farm., Apt. Yessy Pembriani, S.Farm., Apt

Disetujui oleh,
PSA “Tingang Raya”

Thomson Brige Panjaitan, SE.