Nama Lengkap : Binarosa Permata Sari S.Farm.,Apt No. Anggota : 26031990040111 Tempat, Tanggal lahir : Kebumen, 26 Maret 1990 Alamat (sesuai KTP) : Kesren Rt 01, Rw 06 Bumirejo Kebumen
Dengan ini saya menyatakan :
1. Sanggup memenuhi dan melaksanakan segala ketentuan, aturan, dan Kode Etik yang berlaku sebagai Apoteker. 2. Sanggup memenuhi persyaratan Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik / PBF sesuai dengan peraturan yang berlaku. 3. Siap melaksanakan Praktik Kefarmasian yang bertanggungjawab. 4. Sanggup untuk tidak melaksanakan praktik Apotek Panel. 5. Sanggup untuk mengikuti dan berperan aktif dalam setiap kegiatan organisasi IAI demi kemajuan dan keprofesionalan organisasi.
Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun. Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.