BERITA ACARA PEMUSNAHAN NARKOTIKA

No

Pada hari ini selasa tanggal 30 Mei 2017, Sesuai dengan PMK no 3 tahun 2015, tentrang
peredaran, penyimpanan, dan pemusnahan Narkotika, psikotropika dan prekursor farmasi,
kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Apoteker : ZUHROTUL BADRIAH, S.Far,.Apt

SIPA : SIPA : 445/K.74/YK/I/2017

Nama Sarana : RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

Alamat Sarana : JL.KH AHMAD DAHLAN, NO.17 PANCOR, LOTIM

Dengan disaksikan Oleh :

1. Nama :
Jabatan :
NIP :
2. Nama :
Jabatan :
NIP :
3. Nama :
Jabatan :
SIPA/TTK :

Menyatakan dengan sesungguhnya pada pukul ........ Wita, Bertempat dirumah Sakit Islam
Namira Kami telah memusnahkan Sejumlah Narkotika sebagaimana tersebut dalam lampiran.

Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara :

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirimkan kepada :

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTB

2. Kepala Dinas Kesehatan Lombok Timur
3. Kepala Balai Besar POM
4. Arsip
Pancor, 30 Mei 2017

Saksi-saksi: Yang membuat berita acara

1.

2.

3. (Zuhrotul Badriah, S.Far,.Apt)

 BERITA ACARA PEMUSNAHAN PSIKOTROPIKA
No

Pada hari ini selasa tanggal 30 Mei 2017, Sesuai dengan PMK no 3 tahun 2015, tentrang
peredaran, penyimpanan, dan pemusnahan Narkotika, psikotropika dan prekursor farmasi,
kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Apoteker : ZUHROTUL BADRIAH, S.Far,.Apt

SIPA : SIPA : 445/K.74/YK/I/2017

Nama Sarana : RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

Alamat Sarana : JL.KH AHMAD DAHLAN, NO.17 PANCOR, LOTIM

Dengan disaksikan Oleh :

1. Nama :
Jabatan :
NIP :
2. Nama :
Jabatan :
NIP :
3. Nama :
Jabatan :
SIPA/TTK :

Menyatakan dengan sesungguhnya pada pukul ........ Wita, Bertempat dirumah Sakit Islam
Namira Kami telah memusnahkan Sejumlah Psikotropika sebagaimana tersebut dalam
lampiran.

Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara :

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirimkan kepada :

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTB

2. Kepala Dinas Kesehatan Lombok Timur
3. Kepala Balai Besar POM
4. Arsip
Pancor, 30 Mei 2017

Saksi-saksi: Yang membuat berita acara

1.

2.

3. (Zuhrotul Badriah, S.Far,.Apt)

 BERITA ACARA PEMUSNAHAN PERBEKALAN FARMASI
No

Pada hari ini selasa tanggal 30 Mei 2017, Sesuai dengan PMK no 72 tahun 2016, tentang
Standar pelayanan Farmasi di rumah Sakit, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Apoteker : ZUHROTUL BADRIAH, S.Far,.Apt

SIPA : SIPA : 445/K.74/YK/I/2017

Nama Sarana : RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

Alamat Sarana : JL.KH AHMAD DAHLAN, NO.17 PANCOR, LOTIM

Telah melakukan pemusnahan : perbekalan farmasi (obat-obat ED) sebagaimana tercantum

dalam daftar terlampir.

Tempat pemusnahan : Halaman Belakang Rumah Sakit Islam Namira.

Berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab

Berita acara ini dibuat rangkap 3 (tiga), dan dikirimkan kepada :

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTB

2. Kepala Dinas Kesehatan Lombok Timur
3. Arsip

Pancor, 30 Mei 2017

Karyawan Yang membantu : Yang membuat berita

1.

2.

3. (Zuhrotul Badriah, S.Far,.Apt)

4.