Apotek CEMARA Jl. Gusti Sulung Lelanang No.

1
Pontianak, Kalimantan Barat
78117
Apoteker : apt. Annafiatuzakiah, S.Farm.
No. HP : 089661304695
Email : annafiatu_zakiah@yahoo.com

FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)

Nama Apotek :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Triwulan/Tahun :

Informasi Pasien Informasi Obat KTD/ESO Pelapor

N Obat yg di Riwayat
Nam Bentuk Dosis Tgl
o Nama/inisia J Umu gunakan Car Tgl KTD/ESO
a sediaa / mula Tanggal Tanggal
l Pasien K r bersamaa a akhir Deskripsi Kesudahan yang
obat n waktu i Mula Akhir
n pernah
dialami

Catatan tambahan :

………………..,…….20..
Apoteker