Apotek CEMARA Jl. Gusti Sulung Lelanang No.

1
Pontianak, Kalimantan Barat
Apoteker : apt. Annafiatuzakiah, S.Farm. 78117
No. HP : 089661304695
Email : annafiatu_zakiah@yahoo.com

DOKUMENTASI KONSELING
NAMA PASIEN :
JENIS KELAMIN : P / L UMUR : Tahun
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
TANGGAL KONSELING :
NAMA DOKTER :
DIAGNOSIS :

NAMA OBAT, DOSIS DAN

CARA PEMAKAIAN :

RIWAYAT ALERGI :

KELUHAN :

PASIEN PERNAH DATANG KONSELING SEBELUMNYA : YA/TIDAK

TINDAK LANJUT

PASIEN APOTEKER

( ) (apt. Annafiatuzakiah, S.Farm)