APOTEK SEHAT PRATAMA

Jln. Raya Grajagan No. 07 Purwoharjo, Banyuwangi

Apoteker : apt. Citaning Siswanti.,S.Farm
APA: apt. Citaning siswanti, S. Farm.
SIPA:
SIA :

FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT

Nama Apotek :
Alamat :
Kabupaten/ Kota :
Bulan / Tahun :
Informasi pasien Informasi Obat
KTD/ ESO
Pemberian
Riwayat Nama
Nama/ Bentuk Obat yang
No Jenis Nama Nomor KTD/ESO
Inisial Umur sediaa digunakan Dosis/ Tangga Tanggal Tanggal tanggal Pelapor
kelamin obat Bets Cara Deskripsi kesudahan yang
Pasien n bersamaan waktu l mula akhir mula akhir
pernah
dialami

Banyuwangi, …../……/………..

Apt. …………………………………………..