FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)

Nama Apotik :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Triwulan/Tahun :

Informasi Pasien Informasi Obat KTD/ESO

No Nama Jenis Obat yang Pemberian Tanggal Tanggal Riwayat ESO

Nama Bentuk No
Umur digunakan Dosis/ Tanggal Tanggal Deskripsi Kesesudahan Yang pernal
pasien Kelamin Cara Mula Akhir
Obat Sediaan Bets bersmaan Waktu Mula akhir dialami

….................., 20

Apoteker