PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BUAY PEMACA
Jalan Raya Karet Desa Karet Jaya Kecamatan Buay Pemaca Kabupaten OKU Selatan 32265
Email: pkmbuaypemaca@gmail.com

FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)

Nama Apotek :

Alamat :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

Triwulan/Tahun :
No Informasi pasien Informasi Obat KTD/ ESO Nama
Pelapor
Nama Bentuk No. Obat yang pemberian
Obat sediaan Bets digunakan
bersamaan
Nama/ Jenis umur cara Dosis/ Tanggal Tanggal deskripsi Tanggal tanggal kesudahan Riwayat KTD/ ESO yang
inisial kelamin waktu mula akhir mula akhir pernah di alami
pasien
1.
2.
3.
4.
Buay Pemaca,
Apoteker Penanggung Jawab