1

IKATAN DOKTER INDONESIA

Logo IDI (IDI)
CABANG ………….

Sekretariat Rumah Sakit ………………….

Alamat, Telp

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI

Nomor : ………………………………………

Yang bertandatangan di bawah ini, Ketua Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang
……………….., Menerangjan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
NPA IDI :
Tempat Bekerja :
Alamat Rumah :

Yang bersangkutan memang benar anggota IDI Cabang ………

Sepanjang Pengetahuan kami yang bersangkutan belum pernah melanggar Etika Organisasi
Profesi.
Berdasarkan hal tersebut diatas di berikan Rekomendasi untuk dapat dipergunakan pada
pendaftar Program Studi Bagian ....................................... di Fakultas Kedokteran
Universitas ......................., ………
Demikian Surat Rekomendasi ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

….………….., Tgl, Bulan, Tahun

IKATAN DOKTER INDONESIA

…………………………………..