E. Pemantauan

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BUAY PEMACA
Jalan Raya Karet Desa Karet Jaya Kecamatan Buay Pemaca Kabupaten OKU Selatan 32265
Email: pkmbuaypemaca@gmail.com
PELAKSANAAN PEMANTAUAN SARANA AIR BERSIH

BULAN TAHUN 2018
No Variabel objek Hasil pemantauan Evaluasi Rencana Tindak

Ya Tidak lanjut
Apakah air mengalir
dengan lancar?
Apakah ada kebocoran
pipa sumber air bersih?
Apakah air terlihat jernih?
Apakah air berbau?
Apakah air tidak berasa?
Apakah air berbuih?
Apakah air mengalir
dengan lancar di ruangan
yang ada instalasi air?
Apakah ada kebocoran
pipa di ruangan yang ada
instalasi air?
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Buay Pemaca Sanitarian
Lindawati. SKM Rita Diana. AM.KL

NIP:197706042005012015 NIP:197507092000032001
DINAS KESEHATAN
PELAKSANAAN PEMANTAUAN SAMPAH DAN LIMBAH

BULAN TAHUN 2018
No Variabel objek Hasil pemantauan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut

Ya Tidak
1. Apakah sampah di
masukan ke tempat
sampah?
Apakah tempat sampah
medis dan non medis
terpisah?
medis mengguanakan
kantong kuning?
non medis menggunakan
kantong hitam?
Apakah ada label untuk
TPS untuk limbah medis
dan limbah tajam?
Apakah limbah medis dan
limbah tajam dibawa ke
tempat penguburan
Mengetahui

NIP:197706042005012015 NIP:197507092000032001
DINAS KESEHATAN
PELAKSANAAN PEMANTAUAN KELISTRIKAN

BULAN TAHUN 2018

Ya Tidak Lanjut
1. Apakah kabel listrik
terlihat rapi?
2. Apakah ada kerusakan
pada stop kontak?
3. Apakah ada konsleting
listrik?
4. Apakah ada lampu yang
mati?
Mengetahui

NIP:197706042005012015 NIP:197507092000032001
DINAS KESEHATAN
PELAKSANAAN PEMANTAUAN ALAT PEMADAM API RINGAN

BULAN TAHUN 2018

Ya Tidak Lanjut
1. Apakah peletakan APAR
mudah terlihat oleh
umum?
2. Apakah ada petunjuk
penggunaan APAR pada
tabung?
3. Apakah ada pemantauan
APAR oleh pihak yang
berwenang?
4. Apakah APAR sudah
kadaluwarsa?
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Buay Pemaca Petugas
Lindawati. SKM ........................................

NIP:197706042005012015

DINAS KESEHATAN
PELAKSANAAN PEMANTAUAN GAS

BULAN TAHUN 2018

Ya Tidak Lanjut
1. Tabung oksigen dibuat,
diuji, dan di pelihara
sesuai spesifikasi dan
ketentuan dari pihak yang
berwenang.
2. Tabung gas berwarna
putih.
3. Tutup katup terpasang
erat pada tempatnya ( jika
tidak di gunakan )
4. Tabung oksigen dipasang/
diikat erat dengan
pengaman / ratai ( jika
tidak digunakan)
Mengetahui

NIP:197706042005012015 NIP:197507092000032001
DINAS KESEHATAN
PELAKSANAAN PEMANTAUAN VENTILASI

BULAN TAHUN 2018

Ya Tidak Lanjut
1. Apakah Ventilasi bersih
2. Apakah Sirkulasi lancar
Mengetahui

NIP:197706042005012015 NIP:197507092000032001
DINAS KESEHATAN
PELAKSANAAN PEMANTAUAN ALAT KOMUNIKASI

BULAN TAHUN 2018

Ya Tidak Lanjut
1. Apakah alat berfungsi
dengan baik?
2. Apakah alat ini menggagu
pekerjaan kariawan?
3. Apakah koneksinya baik?
Mengetahui
Lindawati. SKM .....................................

NIP:197706042005012015
DINAS KESEHATAN
PELAKSANAAN PEMANTAUAN ALAT PENCAHAYAAN

BULAN TAHUN 2018

Ya Tidak Lanjut
1. Apakah pencahayaan di
setiap ruangan cukup
baik?
3. Lampu yang di gunakan
hemat energi
Mengetahui
Lindawati. SKM .....................................

NIP:197706042005012015

DINAS KESEHATAN
BUKTI PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN, PERBAIKAN

SARANA DAN PERALATAN SERTA TINDAK LANJUT
BULAN TAHUN 2018
No Variabel objek Hasil pemantauan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut
1. Sarana Air Bersih
2. Tempat sampah dan

limbah
3. Jaringan listrik
4. Alat komunikasi
5. Proteksi Kebakaran
6. Gedung/ruang
7. Kamar Mandi
8. Peralatan Non Medis
Mengetahui

NIP:197706042005012015 NIP:197507092000032001

E. Pemantauan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

E. Pemantauan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

PELAKSANAAN PEMANTAUAN SARANA AIR BERSIH

No Variabel objek Hasil pemantauan Evaluasi Rencana Tindak

Lindawati. SKM Rita Diana. AM.KL

PELAKSANAAN PEMANTAUAN SAMPAH DAN LIMBAH

No Variabel objek Hasil pemantauan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut

Lindawati. SKM Rita Diana. AM.KL

PELAKSANAAN PEMANTAUAN KELISTRIKAN

No Variabel objek Hasil pemantauan Evaluasi Rencana Tindak

Lindawati. SKM Rita Diana. AM.KL

PELAKSANAAN PEMANTAUAN ALAT PEMADAM API RINGAN

No Variabel objek Hasil pemantauan Evaluasi Rencana Tindak

Lindawati. SKM ........................................

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

PELAKSANAAN PEMANTAUAN GAS

No Variabel objek Hasil pemantauan Evaluasi Rencana Tindak

Lindawati. SKM Rita Diana. AM.KL

PELAKSANAAN PEMANTAUAN VENTILASI

No Variabel objek Hasil pemantauan Evaluasi Rencana Tindak

2. Apakah Sirkulasi lancar

Lindawati. SKM Rita Diana. AM.KL

PELAKSANAAN PEMANTAUAN ALAT KOMUNIKASI

No Variabel objek Hasil pemantauan Evaluasi Rencana Tindak

Lindawati. SKM .....................................

PELAKSANAAN PEMANTAUAN ALAT PENCAHAYAAN

No Variabel objek Hasil pemantauan Evaluasi Rencana Tindak

Lindawati. SKM .....................................

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

BUKTI PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN, PERBAIKAN

No Variabel objek Hasil pemantauan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut

1. Sarana Air Bersih

2. Tempat sampah dan

8. Peralatan Non Medis

Lindawati. SKM Rita Diana. AM.KL

Anda mungkin juga menyukai