PESIALIS/DOKTER SUBSPESIALIS
Nama :
Program Studi : Ilmu Kesehatan Anak
Institusi Pendidikan : Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Alamat :
Tenaga Kesehatan
Alamat Jln.Hang Jebat III Blok F3, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
•
021-7245517
No.Telp
•
Untuk pengambilan berkas berupa Surat Tanda Registrasi Dokter spesialis/ Dokter
Subspesialis (* ) di Kantor Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) Jakarta atas nama
Nama :
Program Studi : Ilmu Kesehatan Anak
Institusi Pendidikan : Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Alamat :
No.HP :
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan
seperlunya. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Keterangan:
(*)=coret yang tidak perlu