SURAT KUASA PENGAMBILAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR) DOKTER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Alamat :
No Hp :
umah Sakit Pemberi Rekomendasi :

memberikan Kuasa Penuh Kepada Direktur Penyediaan Tenaga Kesehatan, Direktorat Jenderal
Tenaga Kesehatan Kementerian Kesehatan atau yang ditugaskan bertindak untuk dan atas
nama saya dalam pengambilan dan penyimpanan berkas berupa Surat Tanda Registrasi Dokter
Spesialis/Dokter Subspesialis di Kantor Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) Jakarta setelah lulus
studi Dokter Spesialis/Dokter Subspesialis.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan seperlunya.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tanggal, Desember 2022

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Direktur Penyediaan
Tenaga Kesehatan*)
Meterai
Rp 10.000,
-

(Nama Lengkap dan Gelar) ()

NIP.
*) Tidak perlu ditandatangani saat pendaftaran. Berkas surat kuasa dikirimkan ke kantor LPDP
setelah dinyatakan lulus seleksi.