SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama :

Tempat Tanggal Lahir:

Pekerjaan : DOKTER

ALAMAT :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang mendaftar atau mengikuti proses
pendidikan di tempat atau program studi lain.

Surat penyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dan tekanan dari pihak
manapun. Saya bersedia menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pendaftaran di Program
Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

, 04 April 2022

Yang menyatakan,