Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi

untuk pendaftaran PPDS - I

Lampiran : 2 Lembar

Kepada
Yth. Bapak DEKAN
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
Malang

Dengan hormat ,

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
EX. NIM :
Tempat, tanggal lahir :
Jurusan / Program Studi :
Alumni / Lulusan dari :
Tanggal Lulus Dokter :
Alamat :
Telp / HP :

Mengajukan permohonan surat rekomendasi pendaftaran calon peserta Program

Pendidikan Dokter Spesialis I, bidang studi ________________________________
di Fakultas Kedokteran Universitas ________________________________________.
Terlampir saya sampaikan :
1. Fotocopy Ijazah (1 lembar)
2. Fotocopy Transkrip (1 lembar)

Demikian permohonan ini saya ajukan untuk dapat diterima, atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Malang,
Pemohon,

EX NIM