SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA

BIAYA INSTANSI
Diisi calon peserta biaya instansi

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa selama proses Lamaran Program
Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) di Universitas Sebelas Maret saya menyatakan
bahwa biaya studi selama pendidikan Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)
ditanggung oleh:

Nama Instansi / Sponsor : RSUD Kota Prabumulih

Alamat Instansi / Sponsor : Jln. Lingkar, Kel Gunung Ibul Prabumulih Timur
Kota Prabumulih, Sumatera Selatan
Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi/sponsor kami sampai saya
menyelesaikan studi di Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) UNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui
Direktur RSUD Kota Prabumulih Yang menyatakan

Meterai Rp 6.000,-

( dr. H. Efrizal, MM ) ( dr. H. Bambang Wahyu Nugroho )

1
2