SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IDI

Perihal : Surat Rekomendasi IDI untuk pendaftaran PPDS

Lampiran : 5 (lima) persyaratan

Kepada
Yth. Ketua IDI Cabang Palembang
di Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Hendra Kurniawan
Alamat : Jl. Puncak Sekuning No. 073A Rt.001 Rw.001 Palembang 30137
Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 27 Desember 1988
Profesi : Dokter
No. Anggota IDI : 0607.120648

Dengan ini menyatakan bahwa sejak lulus pendidikan dokter sampai sekarang tidak pernah melakukan
malpraktik maupun melanggar kode etik kedokteran. Bersama ini saya lampirkan kelengkapan
persyaratan sebagai berikut:
1. Curriculum vitae
2. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi kartu anggota IDI
5. Pas foto 3x4 sebanyak 1 (satu) lembar
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, agar dapat diberikan rekomendasi untuk melanjutkan
pendidikan di Universitas Indonesia dengan program studi Ilmu Kesehatan Mata.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Ciamis, 15 Oktober 2012
Yang Menyatakan,




Hendra Kurniawan