SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN LEMBAR STR ASLI

SALINAN LEGALISIR STR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. DODOK KADARMANTA
Tempat dan Tanggal Lahir :Sleman, 6 November 1969
Alamat Rumah : Jl. Hibrida X No. 1 Rt.16 Kel. Sidomulyo Kota
Bengkulu
Kabupaten/ kota : Bengkulu
Provinsi : Bengkulu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan dengan penuh

kesadaran bahwa saya menggunakan lembar asli salinan legalisir STR ( lembar ke
2 ) untuk pembuatan Surat Ijin Praktik ( SIP ) dengan keterangan sebagai berikut :

Alamat Tempat Prakttik : RSUD dr. M. YUNUS BENGKULU

Jl. Bhayangkara No.01 Kota Bengkulu
Hari / Jam Praktik : Senin s/d Sabtu
07.30 s/d 14.00 WIB
No. SIP :500/ 04/ DKK/ SIP/ I/ 2013

Demikian persyaratan ini saya buat dengan sesungguhnya dan terimakasih.

Bengkulu, 28 Februari 2018

Yang Membuat Pernyataan

drg. DODOK KADARMANTA

 surat PERNYATAAN PENGGUNAAN LEMBAR STR ASLI
SALINAN LEGALISIR STR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. DODOK KADARMANTA
Tempat dan Tanggal Lahir :Sleman, 6 November 1969
Alamat Rumah : Jl. Hibrida X No. 1 Rt.16 Kel. Sidomulyo Kota
Bengkulu
Kabupaten/ Kota : Bengkulu
Provinsi : Bengkulu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan dengan penuh

kesadaran bahwa saya menggunakan lembar asli salinan legalisir STR ( lembar ke
2 ) untuk pembuatan Surat Ijin Praktik ( SIP ) dengan keterangan sebagai berikut :

Alamat Tempat Prakttik
Hari / Jam Praktik
No. SIP
: Jl. Soekarno Hatta No.55 Kel. Anggut Atas Kota
Bengkulu ( Apotek Al- Khair )
: Senin s/d Sabtu
17.00 s/d 21.00 WIB
:500/ 05/ DKK/ SIP/ I/ 2013

Demikian persyaratan ini saya buat dengan sesungguhnya dan terimakasih.

Bengkulu, 28 Februari 2018

Yang Membuat Pernyataan

drg. DODOK KADARMANTA

Lampiran
Perkonsil No.13 Tahun 2013
Format Persyaratan Registrasi Untuk Profesi Dokter

SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN

KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT PERSYARATAN
REGISTRASI DOKTER

saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. DODOK KADARMANTA
Tempat dan Tanggal Lahir :Sleman, 6 November 1969
Alamat Rumah : Jl. Hibrida X No. 1 Rt.16 Kel. Sidomulyo Kota
Bengkulu
Kabupaten/ Kota : Bengkulu
Provinsi : Bengkulu
Asal Universitas : Universitas Gadjah Mada
Tahun lulus : 2008
No. sertifikat kompetensi : 004651 010417259

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan
melaksanakan ketentuan etika profesi kedokteran.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan
terbukti melanggar kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan
sanksi.

Bengkulu, 28 Februari 2018

Yang Membuat Pernyataan

drg. DODOK KADARMANTA