SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGGUNAKAN STR DOKTER

UNTUK BERPRAKTEK SETELAH DITERBITKAN STR PPDS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr.Ricksando Siregar

Tempat dan Tanggal Lahir : Tanjung Pinang, 21 Februari 1991

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl.Dahlia Gg.Travo No.18 Labuh Baru Timur

Pekanbaru

FK / Program Studi : FK Universitas Sumatera Utara/ Prodi Anestesiologi

dan Terapi Intensif

Dengan ini menyatakan tidak akan menggunakan Surat Tanda Registraasi (STR)
Dokter untuk berpraktek setelah diterbitkanya Surat Tanda Registrasi Program
Pendidikan Dokter Spesialis (STR PPDS). Demikian Surat Pernyataan Ini saya buat
dengan sadar dan sebenar - benarnya tanpa rekayasa dan paksaan dari pihak manapun,
sebagai syarat dalam pembuatan STR PPDS.

Medan, 8 Oktober 2019

Yang membuat Pernyataan,

dr.Ricksando Siregar