Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGGUNAKAN STR DOKTER UNTUK


BERPRAKTEK SETELAH DITERBITKAN STR PPDS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini


Nama : dr. Taufik Ali Zaen
Tempat dan Tanggal Lahir : Blitar, 9 Oktober 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Wonodadi RT 03/RW 01 Desa
Wonodadi Kab Blitar
FK / Program Studi : FK Universitas Brawijaya/ PPDS Obstetri dan
Ginekologi

Dengan ini menyatakan tidak akan menggunakan Surat Tanda Registraasi (STR)
Dokter untuk berpraktek setelah diterbitkanya Surat Tanda Registrasi Program
Pendidikan Dokter Spesialis (STR PPDS). Demikian Surat Pernyataan Ini saya
buat dengan sadar dan sebenar - benarnya tanpa rekayasa dan paksaan dari pihak
manapun, sebagai syarat dalam pembuatan STR PPDS.

Malang, Maret 2021


Yang membuat Pernyataan,

dr. Taufik Ali Zaen

Anda mungkin juga menyukai