Dengan ini menyatakan tidak akan menggunakan Surat Tanda Registraasi (STR)
Dokter untuk berpraktek setelah diterbitkanya Surat Tanda Registrasi Program
Pendidikan Dokter Spesialis (STR PPDS). Demikian Surat Pernyataan Ini saya
buat dengan sadar dan sebenar - benarnya tanpa rekayasa dan paksaan dari pihak
manapun, sebagai syarat dalam pembuatan STR PPDS.