PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANDUSARI
Jl. Raya Kawi No. 56 Telp. (0342) 5691617 Kode Pos.
66187
Email : pkm.gandusari@qmail.com
B LITA R
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 44() /q010 / 409.104.12 / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama drg. FITHRIA RACHMAWATI
NIP 19841219 201 101 2 013
Pangkat/Golongan Penata TWI / 111d
Jabatan Kepala UPT Puskesmas Gandusari
Unit Kerja UPT Puskesmas GandusariDinas Kesehatan Kab Blitar
Menyatakan bahwa
Nama dr. Taufik Ali Zaen
Tempat & Tanggal Lahir Blitar, 9 Oktober 1986
NIP 19861009 201502 1 002
Jabatan Dokter Puskesmas Gandusari
Pangkat/Golongan Penata / III c
Unit Kerja UPT Puskesmas Gandusari
Adalah benar
l. Tidak dalam proses pindah/mutasi kerja
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar/ProgramPendidikan Dokter Spesialis/Dokter
Gigi Spesialis/Subspesialis sebelumnya dan atau dibatalkan mengikuti tugas
belajar/Program Pendidikan Dokter Spesialis/l)okter Gigi Spesialis/Subspesialis
sebelumnya karena kesalahannya.
3. Tidak sedang menjalanipemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungiawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

•tar, 12 Oktober 2020

Ve Puskesmas Gandusari

HRIA RACHMAWATI
NIP. 19841219 201101 2 013