PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CILANDAK
Jalan Komplek BNI 1946 No. 57, Telp. (021)7694279, Fax (021)7661613
JAKARTA
Kode Pos 12430

BERITA ACARA
SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
NO : 4860C/PBJ-CLD/VII/2020

Pada hari ini, Kamis, tanggal tiga puluh, Bulan Juli, tahun dua ribu dua puluh, yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Nama : dr. Putri Atmayanti
Jabatan : PPK
Alamat : Jl. Komplek BNI 1946 No. 57, Cilandak Barat, Cilandak, Jakarta Selatan 12430

2. Dari Pihak Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

Nama : dr. Maryati Kasiman, MKKK
Jabatan : KPA
Alamat : Jl. Komplek BNI 1946 No. 57, Cilandak Barat, Cilandak, Jakarta Selatan 12430

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan No. 4860B/PBJ-CLD/VII/2020 tanggal 30 Juli 2020,
maka dilakukan serah terima hasil pekerjaan dari PPK kepada KPA yang diwakili oleh Pengurus Barang.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, 30 Juli 2020

Pengurus Barang Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Puskesmas Kecamatan Cilandak Puskesmas Kecamatan Cilandak

Nuraini, AMKeb dr. Putri Atmayanti

NIP. 196802121989012001 NIP. 198606132014032003

Mengetahui / Menyetujui,

Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak

Kota Administrasi Jakarta Selatan

dr. Maryati Kasiman, MKKK

NIP. 197803312006042007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CILANDAK
Jalan Komplek BNI 1946 No. 57, Telp. (021)7694279, Fax (021)7661613
JAKARTA
Kode Pos 12430

LAMPIRAN BERITA ACARA

SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
NO : 4860C/PBJ-CLD/VII/2020

Harga Total
No Jenis Pekerjaan Spesifikasi Satuan Volume Satuan Harga
(Rp) (Rp)
1 Sabun cair pencuci Calsoap Unit 36 25.000 900.000
tangan 1 litre handsoap
2 Multifolding tissue Unit 27 100.000 2.700.000
disposible
3 Jumbo roll tissue Unit 20 50.000 1.000.000
disposible
4 Keset pengontrol Dust control mats Unit 1 100.000 100.000
debu Ukuran 115 x 180 cm
Jumlah 4.700.000
PPN 10% 470.000
TOTAL 5.170.000
Terbilang : Lima juta seratus tujuh puluh ribu rupiah

Jakarta, 30 Juli 2020

Pengurus Barang Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Puskesmas Kecamatan Cilandak Puskesmas Kecamatan Cilandak

Nuraini, AMKeb dr. Putri Atmayanti

NIP. 196802121989012001 NIP. 198606132014032003

Mengetahui / Menyetujui,

Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak

Kota Administrasi Jakarta Selatan

dr. Maryati Kasiman, MKKK

NIP. 197803312006042007