DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANDEGLANG

UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN JIPUT
Jl Raya Mandalawangi - Jiput No 1 Telp (0253)501588 Jiput 42263

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 800/ /BA/PKM/V/2017

Pada Hari ini Selasa tanggal Tiga puluh Bulan Mei tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Kami yang bertandatangan
dibawah ini :
NAMA : FATMALIA
JABATAN : DISTRIBUTOR PT. SINAR INFORMEDIA SYSTEM, Dalam hal ini selanjutn
disebut PIHAK KESATU, yang menyerahkan

NAMA : RD DADANG SUPRIYATNA, SKM

NIP : 19720914 199503 1 001
PANGKAT/GOL : PENATA TK 1 / III D
JABATAN : KEPALA FKTP JIPUT, dalam hal ini selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,
yang menerima

Telah melaksanakan serah terima barang inventaris yang bersumber dari dana Kapitasi JKN tahun anggaran
2017 dalam keadaan baik sesuai daftar dibawah ini:

No Nama Barang Satuan Volume Harga Satuan (RP) Jumlah (Rp)

1 LAPTOP V310-OBID UNIT 1 9,000,000 9,000,000

2 PRINTER EPSON L 360 UNIT 1 3,000,000 3,000,000

JUMLAH 12,000,000

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Distributor Pt Sinar Informedia System Kepala FKTP Jiput

FATMALIA RD. DADANG SUPRIYATNA, SKM

NIP. 19720914 199503 1 001

Menyetujui
Plt Kepala Dinas Kesehatan Kab Pandeglang
(Selaku Pengguna Barang)

Dra. Hj INDAH DINARSIANI. M. Pd

NIP. 19610121 198612 2 001
NDEGLANG

ang bertandatangan

Dalam hal ini selanjutnya

t PIHAK KEDUA,

KN tahun anggaran

Keterangan

Sudah

Sudah

YATNA, SKM
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANDEGLANG
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN JIPUT
Jl Raya Mandalawangi - Jiput No 1 Telp (0253)501588 Jiput 42263

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 800/ /BA/PKM/IX/2017

Pada Hari ini Jum'at tanggal Dua puluh Sembilan Bulan September tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Kami yang be
dibawah ini :
NAMA : NUGROHO SISWANTO
JABATAN : DISTRIBUTOR PT. PUTRA KARYA SENTOSA, Dalam hal ini s
disebut PIHAK KESATU, yang menyerahkan

NAMA : RD DADANG SUPRIYATNA, SKM

NIP : 19720914 199503 1 001
PANGKAT/GOL : PENATA TK 1 / III D
JABATAN : KEPALA FKTP JIPUT, dalam hal ini selanjutnya disebut PIHAK
yang menerima

Telah melaksanakan serah terima barang inventaris yang bersumber dari dana Kapitasi JKN tahun anggaran
2017 dalam keadaan baik sesuai daftar dibawah ini:

No Nama Barang Satuan Volume Harga Satuan (RP)

1 CLASSIC STETOSCOPE BLACK ADULT Unit 2 403,100
2 CLOCK ANEROID DESK MODEL (TENSIMETERUnit 2 497,000
3 ALAT CEK DARAH 3 IN 1 Unit 2 458,400
4 PARTUS SET Unit 2 768,470
5 NEBULIZER Unit 1 762,175
6 PISPOT Buah 1 259,500
7 TERMOMETER DIGITAL Buah 2 41,425
8 TIANG INFUS Unit 1 430,750
9 TIMBANGAN BAYI Unit 1 403,190
10 TIMBANGAN DEWASA Unit 2 231,950
11 REGULATOR OXYGEN Buah 2 386,600
12 TENSIMETER AIR RAKSA Buah 2 966,525
13 DENTAL SET Unit 1 458,400
JUMLAH

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Distributor Pt Putra Karya Sentosa Kepala FKTP Jiput

NUGROHO SISWANTO RD. DADANG SUPRIYATNA, SKM

NIP. 19720914 199503 1 001

Menyetujui
Kepala Dinas Kesehatan Kab Pandeglang
(Selaku Pengguna Barang)
DR. H. DIDI MULYADI, SKM, M KES
NIP. 19640816 198503 1 004
 TEN PANDEGLANG
MASYARAKAT

253)501588 Jiput 42263

BARANG

Ribu Tujuh Belas, Kami yang bertandatangan

RYA SENTOSA, Dalam hal ini selanjutnya

menyerahkan

l ini selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

Kapitasi JKN tahun anggaran

Jumlah (Rp) Keterangan

806200 Alkes Pkm
994000 Alkes Pkm
916800 Alkes Pkm
1536940 Alkes Pkm
762175 Alkes Pkm
259500 Alkes Pkm
82850 Alkes Pkm
430750 Alkes Pkm
403190 Alkes Pkm
463900 Alkes Pkm
773200 Alkes Pkm
1933050 Alkes Pkm
458400 Alkes Pkm
9,820,955

Yang Menerima
Kepala FKTP Jiput

ADANG SUPRIYATNA, SKM

IP. 19720914 199503 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANDEGLANG
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN JIPUT
Jl Raya Mandalawangi - Jiput No 1 Telp (0253)501588 Jiput 42263

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 800/ /BA/PKM/IX/2017

Pada Hari ini Jum'at tanggal Dua puluh Sembilan Bulan September tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Kami yang be
dibawah ini :
NAMA : NUGROHO SISWANTO
JABATAN : DISTRIBUTOR PT. PUTRA KARYA SENTOSA, Dalam hal ini s
disebut PIHAK KESATU, yang menyerahkan

NAMA : RD DADANG SUPRIYATNA, SKM

NIP : 19720914 199503 1 001
PANGKAT/GOL : PENATA TK 1 / III D
JABATAN : KEPALA FKTP JIPUT, dalam hal ini selanjutnya disebut PIHAK
yang menerima

Telah melaksanakan serah terima barang inventaris yang bersumber dari dana Kapitasi JKN tahun anggaran
2017 dalam keadaan baik sesuai daftar dibawah ini:

No Nama Barang Satuan Volume Harga Satuan (RP)

1 3,368,725
BED PERIKSA Buah 1

2 1,491,275
DOOPLER Buah 1

JUMLAH

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Distributor Pt Putra Karya Sentosa Kepala FKTP Jiput

NUGROHO SISWANTO RD. DADANG SUPRIYATNA, SKM

NIP. 19720914 199503 1 001

Menyetujui
Kepala Dinas Kesehatan Kab Pandeglang
(Selaku Pengguna Barang)

DR. H. DIDI MULYADI, SKM, M KES

NIP. 19640816 198503 1 004
 TEN PANDEGLANG
MASYARAKAT

253)501588 Jiput 42263

BARANG

Ribu Tujuh Belas, Kami yang bertandatangan

RYA SENTOSA, Dalam hal ini selanjutnya

menyerahkan

l ini selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

Kapitasi JKN tahun anggaran

Jumlah (Rp) Keterangan

3368725 Alkes

1491275 Alkes

4,860,000

Yang Menerima
Kepala FKTP Jiput

ADANG SUPRIYATNA, SKM

IP. 19720914 199503 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANDEGLANG
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN JIPUT
Jl Raya Mandalawangi - Jiput No 1 Telp (0253)501588 Jiput 42263

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 800/ /BA/PKM/IX/2017

Pada Hari ini Jum'at tanggal Dua puluh Sembilan Bulan September tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Kami yang be
dibawah ini :
NAMA : NUGROHO SISWANTO
JABATAN : DISTRIBUTOR PT. PUTRA KARYA SENTOSA, Dalam hal ini s
disebut PIHAK KESATU, yang menyerahkan

NAMA : RD DADANG SUPRIYATNA, SKM

NIP : 19720914 199503 1 001
PANGKAT/GOL : PENATA TK 1 / III D
JABATAN : KEPALA FKTP JIPUT, dalam hal ini selanjutnya disebut PIHAK
yang menerima

Telah melaksanakan serah terima barang inventaris yang bersumber dari dana Kapitasi JKN tahun anggaran
2017 dalam keadaan baik sesuai daftar dibawah ini:

No Nama Barang Satuan Volume Harga Satuan (RP)

1 KERTAS PUYER SEALING/MEDICINE Pack 50 88,370
2 LANCET Box 5 36,450
3 PLASTIK KLIP BESAR Pack 10 99,400
4 PLASTIK KLIP SEDANG Pack 10 99,400
5 PLASTIK KLIP KECIL Pack 10 99,400
6 STIK CHOLESTEROL Box 15 198,846
7 STIK GDS Box 20 99,400
8 STIK TES HB Box 2 292,723
9 STIK URIC ACID Box 10 121,450
10 KLEM UMBILICAL Box 5 88,400
JUMLAH

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Distributor Pt Putra Karya Sentosa Kepala FKTP Jiput

NUGROHO SISWANTO RD. DADANG SUPRIYATNA, SKM

NIP. 19720914 199503 1 001

Menyetujui
Kepala Dinas Kesehatan Kab Pandeglang
(Selaku Pengguna Barang)

DR. H. DIDI MULYADI, SKM, M KES

NIP. 19640816 198503 1 004
 TEN PANDEGLANG
MASYARAKAT

253)501588 Jiput 42263

BARANG

Ribu Tujuh Belas, Kami yang bertandatangan

RYA SENTOSA, Dalam hal ini selanjutnya

menyerahkan

l ini selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

Kapitasi JKN tahun anggaran

Jumlah (Rp) Keterangan

4418500 BHP
182250 BHP
994000 BHP
994000 BHP
994000 BHP
2982690 BHP
1988000 BHP
585446 BHP
1214500 BHP
442000 BHP
14,795,386

Yang Menerima
Kepala FKTP Jiput

ADANG SUPRIYATNA, SKM

IP. 19720914 199503 1 001