SPK_Kanopi

PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
Jl. Balai Kota No. 1 (Gedung Dinas Otonom) Telp. (0967) 521367 Jayapura
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
PEMBUATAN KANOPI GARASI

PUSKESMAS TANJUNG RIA
NOMOR : 440 / 1690.1 / 2014

TANGGAL, 22 OKTOBER 2014
KEGIATAN : PENGADAAN PERLENGKAPAN

PERSALINAN IBU HAMIL DAN
PERLENGKAPAN BAYI
PEKERJAAN : PEMBUATAN KANOPI GARASI PUSKESMAS

TANJUNG RIA
NILAI KONTRAK : Rp. 130.000.000 ( Seratus tiga puluh juta

rupiah)
LOKASI : Puskesmas Tanjung Ria
TAHUN ANGGARAN 2014
KONTRAKTOR
CV.PAPUA DUTA MANDIRI
Jln. Perintis I No.63 A. Kloofkamp Jayapura
DINAS KESEHATAN
Jl. Balai Kota No. 1 (Gedung Dinas Otonom) Telp. (0967) 521367
Nomor : 01/UND/Kanopi Garasi/2014 Jayapura, 1 Oktober 2014

Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth.
Pimpinan CV. PAPUA DUTA MANDIRI
di
Jayapura
Perihal : PERMINTAAN PENAWARAN HARGA
Dalam rangka pelaksanaan pekerjaan Pembuatan Kanopi Garasi Puskesmas Tanjung Ria pada
Dinas Kesehatan Kota Jayapura. Agar saudara mengajukan penawaran untuk pekerjaan seperti
dibawah ini (terlampir)
No NAMA PEKERJAAN KUANTITAS PAGU DANA
Pembuatan Kanopi Garasi

1. 1 Unit RP. 130.443.000,-
Puskesmas Tanjung Ria
Dengan melampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :

1. Foto Copy NPWP
2. Copy Akte Pendirian
3. SIUJK
4. SITU
5. Bukti Pembayaran Pajak Badan/Perusahaan.
6. Surat-surat lain yang dibutuhkan.
Penawaran agar ditujukan kepada Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pembuatan Kanopi Garasi
Puskesmas Tanjung Ria Dinas Kesehatan Kota Jayapura, Jl. Balai Kota No.1 Entrop
Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara
langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:
N Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

o
a. Pemasukan Dokumen Penawaran Kamis - Senin, 08.00 - 14.00 Wit
9 – 13 Oktober 2014
b. Pembukaan Dokumen Penawaran, Selasa, 14 Oktober 2014 09.00 – 12.00 Wit
Evaluasi,
c. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga Rabu, 15 Oktober 2014 09.00 – selesai
d. Penandatanganan SPK Rabu, 22 Oktober 2014 09.00 Wit
Atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.
Pejabat Pengadaan
Kristina Maktan, SKM

NIP. 19750814 200212 2 005
DINAS KESEHATAN
PEJABAT PENGADAAN PEMBUATAN KANOPI GARASI
Jln. Balai Kota No 1 Entrop Jayapura Tlp. (0967) 521367
Pekerjaan : Pembuatan Kanopi Garasi BERITA ACARA PEMASUKAN

Puskesmas Tanjung Ria DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
NOMOR : 02/Kanopi Garasi/2014
Lokasi : Puskesmas Tanjung Ria
TANGGAL : 6 Oktober 2014
Pada hari ini Senin tanggal Enam Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Empat Belas (06 – 10 – 2014 ),
bertempat di Kantor Dinas Kesehatan Kota Jayapura kami yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat
Pengadaan Kegiatan Pekerjaan Pembuatan Kanopi Garasi Puskesmas Tanjung Ria Dinas Kesehatan Kota
Jayapura Tahun Anggaran 2014 yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota
Jayapura Nomor : 440 / 1477.1 / 2014 tanggal 30 September 2014, Berdasarkan Undangan Pejabat
pengadaan Nomor : 01/ Kanopi Garasi / 2014 Tanggal 1 Oktober 2014, maka yang telah memasukan
dokumen penawaran sampai dengan hari ini sebanyak 1 (satu) Perusahaan yang sebagai berikut :
PESERTA LELANG
No NAMA PERUSAHAAN DIREKTUR TANDA TANGAN
1 CV. PAPUA DUTA MANDIRI PENINA WONDIWOY
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PEJABAT PENGADAAN :
No NAMA PANITIA JABATAN TANDA TANGAN
1 Kristina Maktan, SKM Pejabat Pengadaan

DINAS KESEHATAN
Pekerjaan : Pembuatan Kanopi Garasi BERITA ACARA PENILAIAN

Puskesmas Tanjung Ria KUALIFIKASI
Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh bulan Oktober tahun dua ribu empat belas (07-11-2014), dimulai
pukul Sepuluh Waktu Indonesia Timur dengan mengambil tempat di Ruang pertemuan Dinas Kesehatan
Kota Jayapura, berdasarkan surat undangan Panitia Pengadaan Nomor 01/Kanopi Garasi/2014 tanggal
1 Oktober 2014 diadakan Rapat Penilaian Kualifikasi sehubungan dengan Penunjukkan Langsung
Pekerjaan Pembuatan Kanopi Garasi Puskesmas Tanjung Ria dengan hasil penilaian sesuai Lembar
penilaian Kualifikasi sebagaimana terlampir, yang menyatakan bahwa CV. PAPUA DUTA MANDIRI lulus
Penilian kualifikasi dan dinyatakan dapat mengikuti tahapan penjelasan pekerjaan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
\Menyaksikan PEJABAT PENGADAAN

Peserta Pelelangan Nama Jabatan Tanda-Tangan
Nama : PENINA WONDIWOY

Kristina Maktan, SKM Pejabat
Jabatan : DIREKTRIS Pengadaan ...........................
Perusahaan : CV. PAPUA DUTA MANDIRI
Tanda Tangan ………………………..

DINAS KESEHATAN
Pekerjaan : Pembuatan Kanopi Garasi BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN

Puskesmas Tanjung Ria (AANWIJZING)
Pada hari ini Rabu tanggal Delapan bulan Oktober tahun dua ribu empat belas (08-11-2014), dimulai
pukul Sepuluh Waktu Indonesia Timur dengan mengambil tempat di Ruang Pertemuan Dinas Kesehatan
Kota Jayapura, berdasarkan surat undangan Panitia Pengadaan Nomor 01/Kanopi Garasi /2014 tanggal
10 Oktober 2014 diadakan Rapat Penjelasan Pekerjaan (Aanwijzing) sehubungan dengan Pengadaan
Langsung Pekerjaan Pembuatan Kanopi Garasi Puskesmas Tanjung Ria sesuai Berita Acara Penilaian
Kualifikasi Nomor : 03 / Kanopi Garasi /2014
Pemberian Penjelasan Oleh :

KRISTINA MAKTAN, SKM Selaku Pejabat pengadaan
Rapat penjelasan pekerjaan ditutup pada Pukul dua belas Waktu Indonesia Timur. dengan pokok-pokok
penjelasan, perubahan dan penambahan yang telah disepakati pada rapat tersebut adalah sebagai
berikut:
1. Bahwa semua yang telah di tetapkan di dalam Rencana Kerja dan Syarat-Syaratnya di setujui oleh kedua
belah pihak tanpa ada perubahan .
2. Disetujui jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 45 ( Empat Puluh Lima ) Hari Kalender.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
\Menyaksikan PEJABAT PENGADAAN

Peserta Pelelangan Nama Jabatan Tanda-Tangan
Nama : PENINA WONDIWOY Pejabat

KRISTINA MAKTAN. SKM Pengadaan
Jabatan : DIREKTRIS ...........................
Tanda Tangan ………………………..

DINAS KESEHATAN
Pekerjaan : Pembuatan Kanopi Garasi BERITA ACARA PEMASUKAN

Puskesmas Tanjung Ria DOKUMEN PENAWARAN
Pada hari ini Senin tanggal Tiga Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Empat Belas (13 – 10 – 2014 ),
bertempat di Kantor Dinas Kesehatan Kota Jayapura kami yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat
Pengadaan Kegiatan Pembuatan Kanopi Garasi Puskesmas Tanjung Ria Dinas Kesehatan Kota Jayapura
Tahun Anggaran 2014 yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Jayapura
Nomor : 440 / 1477.1 / 2014 tanggal 30 September 2014, Berdasarkan Undangan Pejabat pengadaan
Nomor : 01/UND/Kanopi Garasi/ 2014 Tanggal 1 Oktober 2014, maka yang telah memasukan
dokumen penawaran sampai dengan hari ini sebanyak 1 (satu) Perusahaan yang sebagai berikut :
PESERTA LELANG
No NAMA PERUSAHAAN DIREKTUR TANDA TANGAN
1 CV. PAPUA DUTA MANDIRI PENINA WONDIWOY
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PEJABAT PENGADAAN :
TANDA TANGAN
No NAMA PANITIA JABATAN
1 Kristina Maktan, SKM Pejabat Pengadaan

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pelaksanaan pekerjaan Pembuatan
Kanopi Garasi Puskesmas Tanjung Ria, Dinas Kesehatan Kota Jayapura Tahun Anggaran
2014, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN ;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pekerjaan ini ;
3. Dalam proses pekerjaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan, dan professional dalam arti mengerahkan segala kemampuan dan
sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari
penyiapan, penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan /kegiatan ini ;
4. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta
dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang –
undangan yang berlaku.
Jayapura, 13 Oktober 2014
1. Pengguna Aggaran : ……................… dr. DOLARINA E. de BREVING, M.Kes
2. Pejabat Pengadaan : ………................ KRISTINA MAKTAN,SKM
3. Penyedia Barang : ………................. PENINA WONDIWOY

DINAS KESEHATAN
Pekerjaan : Pembuatan Kanopi Garasi BERITA ACARA PEMBUKAAN &

Puskesmas Tanjung Ria EVALUASI SURAT PENAWARAN
Pada hari ini Selasa tanggal Empat belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Empat Belas
(14-10-2014), bertempat di Kantor Dinas Kesehatan Kota Jayapura, kami yang bertanda tangan
dibawah ini Pejabat Pengadaan Pekerjaan Pembuatan Kanopi Garasi Puskesmas Tanjung Ria
pada Dinas Kesehatan Kota Jayapura Tahun Anggaran 2014 yang ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Jayapura Nomor : 440 / 1477.1 / 2014 tanggal 30
September 2014, maka yang telah memasukan dokumen penawaran sampai dengan
hari ini adalah : 1 ( satu ) Perusahaan dan Telah mengadakan Pembukaan Surat Penawaran
Pekerjaan tersebut di atas yang dihadiri oleh Pejabat Pengadaan serta wakil perusahaan yang
di tunjuk sebagai peserta pelelangan dengan ini menyatakan bahwa :
1. Perusahaan yang telah memasukkan dokumen penawaran sebanyak 1 ( satu )

Perusahaan sehingga jumlah penawaran yang masuk sebanyak 1 ( satu ) penawaran.
2. Setelah Pejabat Pengadaan disaksikan oleh wakil dari perusahaan 1 (satu ) orang
mengadakan penelitian, maka perusahaan tersebut dinyatakan memenuhi syarat
3. Berdasarkan hasil penelitian tersebut pada butir 2 (dua ) di atas, pengadaan langsung
pekerjaan tersebut dinyatakan SAH ( Hasil Pembukaan surat Penawaran terlampir )
4. Selanjutnya rapat pembukaan penawaran di tutup oleh Pejabat Pengadaan.
Demikian berita acara ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
NO NAMA PERUSAHAAN NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. CV. PAPUA DUTA MANDIRI PENINA WONDIWOY DIREKTRIS
PEJABAT PENGADAAN
No. NAMA TANDA TANGAN
1 KRISTINA MAKTAN, SKM ................................

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKAAN SURAT PENAWARAN
NOMOR : 06/KANOPI GARASI / 2014

PEKERJAAN : Pembuatan Kanopi Garasi Puskesmas Tanjung Ria
LOKASI : RUANG RAPAT KANTOR DINAS KESEHATAN KOTA JAYAPURA
KELENGKAPAN HARGA
N HASIL
NAMA PERUSAHAAN A B C D PENAWARAN KET
O AKHIR
1 CV. PAPUA DUTA MANDIRI V V V V RP. 130.000.000,- SAH
KETERANGAN :
A = SURAT PENAWARAN
B = RAB
C = GAMBAR
D = JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEJABAT PENGADAAN
1 KRISTINA MAKATAN, SKM ................................
PESERTA LELANG
NO NAMA PERUSAHAAN NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. CV. PAPUA DUTA MANDIRI PENINA WONDIWOY DIREKTUR

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PEMBUKAAN PENAWARAN
Acara : Rapat Pembukaan Penawaran Pekerjaan Pembuatan Kanopi Garasi

Hari /Tanggal: Selasa, 14 Oktober 2014

Tempat : Dinas Kesehatan Kota Jayapura
A. PESERTA :
TANDA
No. NAMA PERUSAHAAN NAMA JABATAN
TANGAN
1. CV. PAPUA DUTA MANDIRI PENINA WONDIWOY DIREKTRIS ......................
B. PEJABAT PENGADAAN :
1 KRISTINA MAKTAN,SKM ................................

DINAS KESEHATAN
Pekerjaan : Pembuatan Kanopi Garasi BERITA ACARA KLARIFIKASI

Puskesmas Tanjung Ria DAN NEGOSIASI
Pada hari ini Rabu tanggal lima belas bulan Oktober tahun dua ribu empat belas (15-10-2014)
bertempat di Dinas Kesehatan Kota Jayapura, kami yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat
Pengadaan telah mengadakan klarifikasi dan negosiasi terhadap calon pemenang Pekerjaan
Pembuatan Kanopi Garasi Puskesmas Tanjung Ria.
Hasil klarifikasi dan/atau negosiasi tersebut di sepakati :
Penawaran Klarifikasi dan Negosiasi

No. PEKERJAAN VOLUME Harga Jumlah Harga Jumlah
(Rp) Harga (Rp) Harga (Rp)
Pembuatan Kanopi
1 Garasi Puskesmas 1 Unit 130.000.000,- 130.000.000,- 130.000.000,- 130.000.000,-
Tanjung Ria
JUMLAH 130.000.000,- 130.000.000,-
Terbilang : Seratus tiga puluh juta rupiah.

Harga tersebut sudah termasuk dengan pajak
Berdasarkan hasil klarifikasi dan/atau negosiasi tersebut, maka Pejabat Pengadaan

mengusulkan perusahaan tersebut di atas untuk ditunjuk sebagai Pemenang Pekerjaan.
PEJABAT PENGADAAN
KRISTINA MAKTAN,SKM
NIP. 19750814 200212 2 005
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR NEGOSIASI
Acara : Rapat Negosiasi Teknis dan Biaya

Pekerjaan Pembuatan Kanopi Garasi Puskesmas Tanjung Ria
Hari / Tanggal : Rabu, 15 Oktober 2014
Tempat : Dinas Kesehatan Kota Jayapura
A. PESERTA :
TANDA
No. NAMA PERUSAHAAN NAMA JABATAN
TANGAN
1. CV. PAPUA DUTA MANDIRI PENINA WONDIWOY DIREKTUR ..................
B. PEJABAT PENGADAAN :
1 KRISTINA MAKTAN,SKM ................................

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA HASIL

PENGADAAN LANGSUNG (BAHPL)
PEKERJAAN PEMBUATAN KANOPI GARASI PUSKESMAS TANJUNG RIA
DINAS KESEHATAN KOTA JAYAPURA TAHUN ANGGARAN 2014
Nomor : 08/ Kanopi Garasi / 2014
Pada Hari ini Kamis Tanggal Enam Belas Bulan Oktober tahun Dua Ribu Empat Belas
Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa ( Pengadaan Langsung ) Kegiatan Pembuatan Kanopi
Garasi Puskesmas Tanjung Ria Dinas Kesehatan Kota Jayapura Tahun Anggaran 2014, untuk
Pekerjaan Pembuatan Kanopi Garasi Puskesmas Tanjung Ria menyampaikan hasil Pengadaan
Langsung sebagai berikut :
A. Data Penyedia
Nama Perusahaan : CV. PAPUA DUTA MANDIRI
Direktur : PENINA WONDIWOY
Alamat : Jl. Perintis I No. 63 Kloofkamp Jayapura
B. Uraian Evaluasi Mengenai :

1. Penelitan Administrasi
2. Penelitian RAB
3. Penilaian Harga
H A S I L E V A L U A S I
Harga ( Rp ) Hasil Akhir
Adm Klasi/Kualifik. Tehnis
Penawaran Negossiasi
DP
M M DP 130.000.000,- 130.000.000-
Keterangan :
DP = Dapat Dipertanggung Jawabkan

TDP = Tidak Dapat Dipertanggung Jawabkan
M = Memenuhi Syarat
TM = Tidak Memenuhi Syarat
Jayapura, 16 November 2014
PESERTA PENGADAAN LANGSUNG PEJABAT PENGADAAN

CV. PAPUA DUTA MANDIRI BARANG DAN JASA
PENINA WONDIWOY KRISTINA MAKTAN, SKM

DIREKTRIS NIP.19750814 200212 2 005
DINAS KESEHATAN
Nomor : 09/ Kanopi Garasi /2014

Lampiran : -
Perihal : Penetapan Pemenang Pekerjaan Pembuatan Kanopi Garasi
Kepada
Yth. Direktur CV. PAPUA DUTA MANDIRI
Di –
Jayapura
1. Berdasarkan Berita Acara Klarifikasi dan atau Negosiasi Nomor : 07/ Kanopi Garasi
/2014 setelah dilaksanakan Evaluasi, Klarifikasi dan Negosiasi Penawaran CV. Papua
Duta Mandiri Tanggal 15 Oktober 2014 pekerjaan Pembuatan Kanopi Garasi Puskesmas
Tanjung Ria pada Dinas Kesehatan Kota Jayapura
1. Berkenaan dengan hal tersebut pada butir 1, maka dengan ini kami tetapkan sebagai
pelaksana Pekerjaan Pembuatan Kanopi Garasi Puskesmas Tanjung Ria pada Dinas
Kesehatan Kota Jayapura, adalah :

Alamat : Jl. Perintis I No. 63 A Kloofkamp Jayapura
NPWP : 03.287.636.9-952.000
Harga Borongan : Rp. 130.000.000,- ( Seratus tiga puluh juta rupiah )
Demikian disampaikan atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
PEJABAT PENGADAAN
KRISTINA MAKTAN, SKM

NIP. 19750814 200212 2 005
DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN PENETAPAN PELAKSANA

PENGADAAN LANGSUNG
PEKERJAAN PEMBUATAN KANOPI GARASI PUSKESMAS TANJUNG RIA

PADA DINAS KESEHATAN KOTA JAYAPURA
Nomor : 10 / Kanopi Garasi / 2014
Dengan ini diumumkan, bahwa Surat Penetapan Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : 09/Kanopi
Garasi/2014 Tanggal 17 Oktober 2014, telah ditetapkan sebagai pelaksana Pekerjaan Pembuatan
Kanopi Garasi Puskesmas Tanjung Ria Tahun Anggaran 2014 pada Dinas Kesehatan Kota
Jayapura sebagai berikut :

Alamat : Jl. Perintis I No. 63 A Kloofkamp Jayapura
NPWP : 03.287.636.9-952.000
Harga Borongan : Rp. 130.000.000,- ( Seratus tiga puluh juta rupiah )
Demikian Pengumuman ini dibuat untuk diketahui.
PEJABAT PENGADAAN
KRISTINA MAKTAN, SKM

19750814 200212 2 005
DINAS KESEHATAN
Kantor Dinas Otonom Kota Jayapura
Jalan Balai Kota No.I Entrop Jayapura - PAPUA 99224
Telp. (0967) 521367, Fax No. : (0967) 521367
SURAT PENETAPAN PENYEDIA BARANG/JASA KONTRUKSI (SPPBJK)

NOMOR : 440 / 1690.1 / 2014
TENTANG
PENUNJUKAN PELAKSANA PEKERJAAN

PEMBUATAN KANOPI GARASI PUSKESMAS TANJUNG RIA
TAHUN ANGGARAN 2014
Menimbang : 1. Berita Acara Klarifikasi dan Negosisasi Penawaran pekerjaan

Pembuatan Kanopi Garasi Puskesmas Tanjung Ria pada Dinas Kesehatan
Kota Jayapura Nomor : 07/Kanopi Garasi/2014 tanggal 15 Oktober 2014.
2. Berdasarkan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung : 08/ Kanopi

Garasi /2014 tanggal 16 November 2014 .
Mengingat : 1. Peraturan Presiden RI. No. 54 Tahun 2010, Tentang Pengadaan

Barang/Jasa Pemerintah;
2. PERPRES Nomor 84 Tahun 2012 Tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barang / Jasa Instansi Pemerintah
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 13 Tahun 2006 Tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
4. Keputusan Walikota Jayapura Nomor : 1.02.1.02.01 2541 5 2/DPA-
SKPD/KOTA-JPR/2014 Tanggal : 25 September 2014 Tentang
Penetapan DPA- SKPD Dinas Kesehatan Kota Jayapura;
MENUNJUK:
PERTAMA : Nama : CV. PAPUA DUTA MANDIRI

Perusahaan
Diretris : PENINA WONDIWOY
Alamat : Jl. Perintis I No.63 Kloofkamp Jayapura
NPWP : 03.287.636.9-952.000
Harga Borongan : Rp.130.000.000,- ( Seratus tiga puluh juta rupiah )
Untuk melaksanakan Pekerjaan Pembuatan Kanopi Garasi Puskesmas

Tanjung Ria Tahun Anggaran 2014 .
KEDUA : Surat Perintah Kerja (SPK) akan diterbitkan, dibuat selambat -lambatnya 7
(tujuh) hari kerja terhitung sejak tanggal ditetapkannya Surat Keputusan ini.
KETIGA : Segala hal yang berhubungan dengan Keputusan ini akan diatur dalam Surat
Perintah Kerja (SPK).
Ditetapkan di : J a y a p u r a
Pada Tanggal : 21 Oktober 2014
-------------------------------------------
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA JAYAPURA /

PENGGUNA ANGGARAN
dr. DOLARINA ESTER de BREVING, M.Kes

NIP. 19610421 198812 2 001
DINAS KESEHATAN
Telp. (0967) 521367, Fax No. : (0967) 521367
SURAT PERJANJIAN PEMBORONGAN ( KONTRAK )

NOMOR : 440 / / 2014
Antara
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA JAYAPURA
Dengan
PIMPINAN CV. PAPUA DUTA MANDIRI
Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh satu Bulan Oktober Tahun dua ribu empat belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Dolarina E. de Breving, M.Kes

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Jayapura
Alamat : Jl. Balai Kota No.1 - Entrop
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : PENINA WONDIWOY

Jabatan : Direktur CV. PAPUA MANDIRI
Alamat : Jln Perintis I No: 63 A Kloofkamp Jayapura
NPWP : 03.287.636.9-952.000
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
1. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 1999 Tentang

Pokok – pokok Pemerintahan Otonom Daerah ;
2. Peraturan Presiden RI Nomor 54 Tahun 2010 Tentang
Pedoman Pengadaan Barang / Jasa Instansi Pemerintah.
3. Kepmendagri Nomor 29 Tahun 2002 Tentang Pedoman
Pengurusan, Pertanggung Jawaban dan Pengawasan
Keuangan Daerah serta tata cara Penyusunan APBD,
Pelaksanaan Tata Usaha Keuangan Daerah dan Penyusunan
4. Perhitungan Anggaran Pendapatan Belanja Daerah
5. Keputusan Mendagri dan Otonomi Daerah Nomor 11 Tahun
2001 Tentang Pedoman Pengelolaan Barang Daerah.
6. DPA Dinas Kesehatan Kota Jayapura Nomor :1.02.1.02.01 2541 5 2
Tanggal 25 September 2014
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA telah sepakat untuk melaksanakan sesuai dengan uraian dalam pasal demi
pasal Surat Perjanjian tersebut di bawah ini :
PASAL – 1
TUGAS PEKERJAAN
PIHAK PERTAMA dalam kedudukannya seperti tersebut di atas memberi tugas kepada
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima tugas dari PIHAK PERTAMA untuk
melaksanakan pekerjaan Pembuatan Kanopi Garasi Puskesmas Tanjung Ria pada
Dinas Kesehatan Kota Jayapura pada tahun anggaran 2014
PASAL 2
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
1. Pelaksanaan pekerjaan dimulai sejak Surat Perintah Kerja ( SPK ) di tanda tangani
oleh kedua belah pihak dan dikerjakan selama 45 (empat puluh lima) hari kalender.
2. Pelaksanaan pekerjaan dimaksud sudah harus selesai dilaksanakan dan diserahkan
paling lambat tanggal 5 Desember 2014
3. Waktu penyerahan dapat diperpanjang apabila ada permintaan tertulis dari PIHAK
KEDUA dengan mengemukakan alasan – alasan yang cukup kuat.
4. Alasan-alasan keterlambatan yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA dapat
dipertimbangkan sepanjang alasan itu berhubungan langsung dengan pekerjaan
dilapangan seperti bencana alam, Cuaca, Huru hara, atau hambatan lainya diluar
batas kemampuan manusia.
PASAL 3
JUMLAH NILAI KONTRAK
Jumlah Nilai Kontrak pekerjaan tersebut dalam pasal 1 adalah sebesar Rp.
130.000.000,- (seratus tiga puluh juta rupiah) termasuk pajak - pajak yang harus disetor
oleh pihak kedua ke kas Daerah Kota Jayapura
PASAL 4
ASURANSI
PIHAK KEDUA bertanggung jawab terhadap asuransi seluruh personilnya yang

ditugaskan dalam pelaksanaan pekerjaan ini untuk kecelakaan, kesehatan dan lain –
lainnya yang dianggap perlu.
PASAL – 5
PROSEDUR PEMBAYARAN
1. Semua pembayaran dilakukan melalui Bank Papua di Jayapura.

2. Semua pembayaran dilakukan sesuai dengan Nomor rekening yang tercantum
dalam DPA Tahun Anggaran 2014 Tanggal 25 September 2014
3. Pembayaran Kontraktor oleh PIHAK PERTAMA dilakukan dengan cara pembayaran
sekaligus 100% (seratus persen) dari nilai kontrak Rp. 130.000.000,- (seratus tiga
puluh juta rupiah).
4. Pembayaran Kontrak ini dibebankan pada D P A Dinas Kesehatan Kota
Jayapura Tanggal 25 September 2014.
PASAL – 6
DENDA / SANKSI AKIBAT KETERLAMBATAN DAN KELALAIAN
1. Apabila akibat kelalaian Pihak Penyedia Barang / Jasa sehingga pekerjaan

mengalami keterlambatan atau tidak mampu menyelesaikan pekerjaan sesuai
dengan batas waktu yang telah ditetapkan, maka pengguna barang berhak
mengambil tindakan – tindakan yang dianggap perlu sesuai dengan peraturan –
peraturan yang berlaku dalam dokumen kontrak, atau bila dipandang perlu
pengguna Barang berhak mencabut sepihak.
2. Jika jangka waktu pelaksanaan telah berakhir, dan pihak penyedia Barang / Jasa
belum meyelesaikan pekerjaan yang telah ditetapkan, maka pengguna barang
berhak mengenakan sanksi atau denda kepada pihak penyedia Barang / Jasa
sebesar 1 ‰ ( satu per mil ) dari harga Kontrak yang belum diselesaikan untuk
setiap hari keterlambatan.
PASAL – 7
PEKERJAAN TAMBAH KURANG
Segala Penambahan dan pengurangan pekerjaan dapat dilaksanakan sesudah

mendapat perintah atau ijin tertulis dari PIHAK PERTAMA, dengan jelas yang
menyebut jenis dan perincian pekerjaan, biaya penambahan / pengurangan
diperhitungkan atas dasar harga satuan penawaran dalam Kontrak dan atas
persetujuan kedua belah pihak.
Pekerjaan Tambah tidak boleh melebihi 10 % ( sepuluh persen ) dari harga yang
tercantum dalam perjanjian / kontrak awal.
PASAL – 8
KENAIKAN HARGA DAN FORCE MAJEURE
Bila mana dalam waktu pelaksanaan pekerjaan terjadi hal – hal diluar dugaan dan diluar
kemampuan PIHAK KEDUA serta dapat mempengaruhi secara langsung terhadap
pelaksanaan pekerjaan sehingga PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan
pekerjaanya sesuai dengan Kontrak baik sebagian maupun seluruhnya seperti :
1. Peperangan, Kerusuhan, Revolusi, Bencana alam ( Banjir, Gempa Bumi, Badai,
Gunung Meletus, Tanah Longsor, Wabah Penyakit dan Angin Topan ), Pemogokan,
Kebakaran, dan Gangguan Industri Lainnya.
2. Tindakan moneter pemerintah yang mengakibatkan kenaikan harga bahan.
3. Terjadinya Force Majeure tidak menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA dalam
hal penyelesaian dan penyerahan pekerjaan yang dikerjakan oleh PIHAK KEDUA.
PASAL – 9
PEMBATALAN PEKERJAAN PEMBORONGAN
1. PIHAK PERTAMA mempunyai hak membatalkan pemberian tugas pekerjaan apabila

ternyata PIHAK KEDUA telah menyerahkan / memborongkan pekerjaan tersebut
kepada PIHAK KETIGA tanpa pemberitahuan sebelumnya kepada PIHAK
PERTAMA.
2. Apabila menurut pertimbangan PIHAK PERTAMA ternyata PIHAK KEDUA tidak
mampu mengerjakan pekerjaan tersebut pada Pasal – 1.
PASAL – 10
PERSELISIHAN
1. Perselisihan dibidang teknik akan diserahkan oleh Panitia kepada dewan arbitrage
yang anggotanya terdiri dari 1 ( satu ) orang dari PIHAK PERTAMA, dan 1 ( orang )
dari PIHAK KEDUA dan ditambah 1 ( satu ) orang PIHAK KETIGA yang dipilih oleh
kedua belah pihak.
2. Perselisihan diluar bidang teknik akan diselesaikan dan diputuskan oleh Pengadilan
Negeri, dan segala akibat dari perjanjian ( Kontrak ) ini kedua belah pihak memilih
kedudukan yang tetap di Panitera Pengadilan Negeri Jayapura.
3. Biaya yang timbul akibat perselisihan tersebut diatas dan biaya yang timbul karena
adanya putusan pengadilan negeri tersebut sepenuhnya ditanggung oleh Pihak yang
dinyatakan bersalah.
PASAL – 11
LAMPIRAN – LAMPIRAN
1. Rencana Kerangka Acuan Kerja (KAK) Pelaksanaan Pekerjaan.

2. Berita Acara Pembukaan dokumen dan kelengkapan administrasi pelelangan dan
Berita Acara hasil Pelelangan beserta lampiran – lampirannya
3. Berita acara Penjelasan Pekerjaan ( Aanwijzing ) beserta lampirannya.
4. Surat keputusan Panitia Pelelangan dan surat – surat lainnya yang berhubungan
dengan pelaksanaan kegiatan pekerjaan.
PASAL – 12
P E N U T U P
1. Surat perjanjian ini sah setelah ditanda tangani oleh kedua belah pihak.
2. Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 8 (delapan) yang sama bunyinya serta
kekuatan hukumnya, 4 ( empat ) rangkap diantaranya bermaterai Rp. 6.000,- ( enam
ribu rupiah ) dan ditanda tangani di Jayapura pada hari ini, tanggal, bulan, serta
tahun tersebut diatas.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
CV. PAPUA DUTA MANDIRI KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA JAYAPURA /
PENGGUNA ANGGARAN
PENINA WONDIWOY Dolarina E. De Breving, M.Kes

Direktris NIP. 19610421 198812 2 001
DINAS KESEHATAN
Telp. (0967) 521367, Fax No. : (0967) 521367
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

NOMOR : 440/SPK / /2014
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dolarina Ester de Breving,M.Kes
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Jayapura
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Dengan ini memberikan perintah pekerjaan kepada :
Nama : PENINA WONDIWOY
Jabatan : Direktris
Alamat : Jln Perintis I No: 63 A Kloofkamp Jayapura
NPWP : 03.287.636.9-952.000
No. Rekening :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Untuk melaksanakan pekerjaan :
1. Nama Pekerjaan : Pembuatan Kanopi Garasi Puskesmas Tanjung Ria
2. Lokasi Pekerjaan : Puskesmas Tanjung Ria – Kota Jayapura
3. Waktu Pelaksanaan : 45 (Empat puluh lima) hari kalender
4. Nilai Pekerjaan : Rp. 130.000.000,-(Seratus tiga puluh juta rupiah)
termasuk pajak – pajak
5. Tanggal Penyerahan Pekerjaan : Batas akhir penyerahan pekerjaan tanggal 5 Desember
2014
6. Cara Pembayaran : Pembayaran dapat dilakukan setelah Pihak Kedua telah
menyelesaikan pekerjaannya dan telah dilakukan
Pemeriksaan Barang.
7. Beban Pembayaran : DPA SKPD KOTA JPR Nomor : 1.02.1.02.01 2541 5 2
Tanggal 25 September 2014
8. Denda Keterlambatan : Keterlambatan Penyerahan Pekerjaan akan dikenakan
sanksi (denda) keterlambatan sebesar 1 ‰ (satu permil)
untuk setiap hari keterlambatan atau maximum 5 %
(lima persen) dari jumlah harga pekerjaan.
Demikian Surat Perintah Kerja ini diberikan untuk dilaksanakan.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
CV. PAPUA DUTA MANDIRI KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA JAYAPURA /
PENGGUNA ANGGARAN
PENINA WONDIWOY Dolarina E. De Breving, M.Kes

Direktris NIP. 19610421 198812 2 001
NO Uraian Kegiatan TANGGAL NOMOR SURAT KET
1 Undangan 01-10-2014 01/kanopi garasi/2014
2 Berita Acara Pemasukan Dokumen 06-10-2014 02/kanopi garasi/2014
Prakualifikasi
3 Berita Acara Penilaian Kualifikasi 07-10-2014 03/kanopi garasi/2014
4 Berita Acara Penjelasan Pekerjaan 08-10-2014 04/kanopi garasi/2014
5 Berita acara pemasukan dokumen 13-10-2014 05/kanopi garasi/2014 Fakta integritas
penawaran
6 Berita acara pembukaan dan 14-10-2014 06/kanopi garasi/2014
evaluasi surat penawaran
7 Berita acara klarifikasi dan atau 15-10-2014 07/kanopi garasi/2014
negosiasi
8 Berita Acara hasil pengadaan 16-10-2014 08/kanopi garasi/2014 Fisik apa ada
langsung(BAHPL)
9 Penetapan hasil pengadaan 17-10-2014 09/kanopi garasi/2014
langsung
10 Pengumuman penetapan pelaksana 20-10-2014 10/kanopi garasi/2014
pengadaan langsung
11 Surat Penetapan Penyedia 21-10-2014 440 / / 2014
Barang/jasa Kontruksi (SPPBJK)
12 Surat Perjanjian 22-10-2014 440 / / 2014
Pemborongan(Kontrak)
13 SPK 23-10-2014 440/SPK /
/2014

SPK_Kanopi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPK_Kanopi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

PEMBUATAN KANOPI GARASI

NOMOR : 440 / 1690.1 / 2014

KEGIATAN : PENGADAAN PERLENGKAPAN

PEKERJAAN : PEMBUATAN KANOPI GARASI PUSKESMAS

NILAI KONTRAK : Rp. 130.000.000 ( Seratus tiga puluh juta

LOKASI : Puskesmas Tanjung Ria

TAHUN ANGGARAN 2014

Nomor : 01/UND/Kanopi Garasi/2014 Jayapura, 1 Oktober 2014

Perihal : PERMINTAAN PENAWARAN HARGA

No NAMA PEKERJAAN KUANTITAS PAGU DANA

Pembuatan Kanopi Garasi

Dengan melampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :

N Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

Atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Kristina Maktan, SKM

Pekerjaan : Pembuatan Kanopi Garasi BERITA ACARA PEMASUKAN

No NAMA PERUSAHAAN DIREKTUR TANDA TANGAN

1 CV. PAPUA DUTA MANDIRI PENINA WONDIWOY

No NAMA PANITIA JABATAN TANDA TANGAN

1 Kristina Maktan, SKM Pejabat Pengadaan

Pekerjaan : Pembuatan Kanopi Garasi BERITA ACARA PENILAIAN

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

\Menyaksikan PEJABAT PENGADAAN

Nama : PENINA WONDIWOY

Perusahaan : CV. PAPUA DUTA MANDIRI

Tanda Tangan ………………………..

Pekerjaan : Pembuatan Kanopi Garasi BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN

Pemberian Penjelasan Oleh :

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

\Menyaksikan PEJABAT PENGADAAN

Nama : PENINA WONDIWOY Pejabat

Perusahaan : CV. PAPUA DUTA MANDIRI

Tanda Tangan ………………………..

Pekerjaan : Pembuatan Kanopi Garasi BERITA ACARA PEMASUKAN

No NAMA PERUSAHAAN DIREKTUR TANDA TANGAN

1 CV. PAPUA DUTA MANDIRI PENINA WONDIWOY

1 Kristina Maktan, SKM Pejabat Pengadaan

1. Tidak akan melakukan praktek KKN ;

Jayapura, 13 Oktober 2014

1. Pengguna Aggaran : ……................… dr. DOLARINA E. de BREVING, M.Kes

2. Pejabat Pengadaan : ………................ KRISTINA MAKTAN,SKM

3. Penyedia Barang : ………................. PENINA WONDIWOY

Pekerjaan : Pembuatan Kanopi Garasi BERITA ACARA PEMBUKAAN &

1. Perusahaan yang telah memasukkan dokumen penawaran sebanyak 1 ( satu )

NO NAMA PERUSAHAAN NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. CV. PAPUA DUTA MANDIRI PENINA WONDIWOY DIREKTRIS

No. NAMA TANDA TANGAN

1 KRISTINA MAKTAN, SKM ................................

NOMOR : 06/KANOPI GARASI / 2014

LOKASI : RUANG RAPAT KANTOR DINAS KESEHATAN KOTA JAYAPURA

1 CV. PAPUA DUTA MANDIRI V V V V RP. 130.000.000,- SAH

No. NAMA TANDA TANGAN

1 KRISTINA MAKATAN, SKM ................................

NO NAMA PERUSAHAAN NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. CV. PAPUA DUTA MANDIRI PENINA WONDIWOY DIREKTUR

DAFTAR HADIR PEMBUKAAN PENAWARAN

Acara : Rapat Pembukaan Penawaran Pekerjaan Pembuatan Kanopi Garasi

Hari /Tanggal: Selasa, 14 Oktober 2014

1. CV. PAPUA DUTA MANDIRI PENINA WONDIWOY DIREKTRIS ......................

No. NAMA TANDA TANGAN